Рекомендации к применению холтеровского мониторирования

РУКОВОДСТВО АСС/АНА ПО АМБУЛАТОРНОЙ ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАФИИ 
Отчет Проблемного комитета Американской Коллегии Кардиологии/Американской Ассоциации Кардиологов 
(Комитета по пересмотру руководства по амбулаторной элеткрокардиографии). 
Разработано в сотрудничестве с Североамериканским Обществом по Элеткростимуляции и Электрофизиологии. 
ЧЛЕНЫ КОМИТЕТА
Michael H. Crawford, MD, FACC, Председатель
Steven J. Bernstein, MD, MPH, FACP; Prakash C. Deedwania, MD, MBBS, FACC; John P. DiMarco, MD, PhD, FACC; Kevin J. Ferrick, MD, FACC; Arthur Garson, Jr. MD, MPH, FACC; Lee A. Green, MD, MPH, FAAFP; H. Leon Greene, MD, FACC; Michael J. Silka, MD, FACC, Peter H. Stone, MD, FACC; Cynthia M. Tracy, MD, FACC 
ЧЛЕНЫ ПРОБЛЕМНОГО КОМИТЕТА
Raymond J. Gibbons, MD, FACC, Председатель
Joseph S. Alpert, MD, FACC; Kim A. Eagle, MD, FACC; Timothy J. Gardner, MD, FACC; Arthur Garson, Jr., MD, MPH, FACC; Gabriel Gregoratos, MD, FACC; Richard O. Russell, MD, FACC; Thomas J. Ryan, MD, FACC; Sidney C. Smith, Jr., MD, FACC

Руководство АСС/АНА по амбулаторной электрокардиографии: Отчет Проблемного комитета Американской Коллегии Кардиологии/Американской Ассоциации Кардиологов (Комитета по пересмотру руководства по амбулаторной элеткрокардиографии) утвержден попечительским советом Американской Коллегии Кардиологии в июне 1999 г. и научный консультативным и координационным комитетом Американской Ассоциации Кардиологов в июне 1999 г.

Американская Коллегия Кардиологии и Американская Ассоциация Кардиологов требуют соблюдения следующего формата цитирования при ссылках на данный документ: Crawford MH, Bernstein SJ, Deedwania PC, DiMarco JP, Ferrick KJ, Garson A Jr, Green LA, Greene HL, Silka MJ, Stone PH, Tracy CM. ACC/AHA guidelines for ambulatory electrocardiography: a report of the American College of Cardiology/ American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Committee to Revise the Guidelines for Ambulatory Electrocardiography). J Am Coll Cardiol 1999; 34: 912-48.

ОГЛАВЛЕНИЕ
Предисловие

1. Введение
2. Оборудование для АЭКГ     A. Мониторы с постоянной записью 
       B. Методы подготовки электродов и используемые системы отведений
       C. Вариабельность аритмий и ишемии и оптимальная продолжительность записи
       D. Мониторы с прерывистой записью
       E. Возможности АЭКГ, совмещенных с ПЭКС и ИКД
       F. Системы воспроизведения и методы анализа
          1. Анализ аритмий
          2. Анализ ишемии
3. Вариабельность сердечного ритма     A. Общие положения
       B. Технические требования к регистрации и анализу
          1. Длительность записи
          2. Помехи и аритмии
       C. Многодневная вариабельность
   
4. Оценка симптомов, могущих быть связанными с нарушениями ритма сердца     A. Симптомные аритмии
       B. Выбор метода записи
       C. Специфические сипмтомы
          1. Синкопальные состояния
          2. Сердцебиение
          3. Другие симптомы
   
5. Оценка риска у пациентов без симптомов аритмии     A. Пациенты, перенесшие инфаркт миокарда
       B. Застойная сердечная недостаточность
       C. Гипертрофическая кардиомиопатия
       D. Пороки сердца
       E. Диабетическая нейропатия
       F. Пациенты на гемодиализе
       G. Системная гипертензия
       H. Пациенты в дооперационном и послеоперационном периоде
       I. Скрининг других пациентов
       J. Контроль фармакологической терапии
       K. Заключение
   
6. Эффективность антиаритмической терапии
7. Оценка функции ПЭКС и ИКД
8. Мониторирование при ишемии миокарда     A. Общие положения
       B. Распространенность и предсказательная значимость
       C. Роль в оценке терапии
       D. Ограничения
   
9. Пациенты педиатрической службы     A. Оценка симптомов
       B. Оценка состояния пациентов с выявленным заболеванием сердца
       C. Другие медицинские состояния
       D. Оценка пациентов после медикаментозного или хирургического лечения
   Литература

ПРЕДИСЛОВИЕ

Важно, что практическая медицина играет существенную роль в крайне необходимой оценке диагностических и терапевтических процедур при лечении и профилактике патологических состояний. Строгий и экспертный анализ имеющихся данных в плане относительной пользы и риска этих процедур может привести к созданию полезных рекомендаций, которые смогут повысить эффективность лечения, улучшить исход заболеваний пациента и снизить общую себестоимость лечения, благодаря сосредоточению ресурсов на наиболее эффективных стратегиях лечения.

Американская Коллегия Кардиологии (АСС) и Американская Ассоциация Кардиологов (АНА) совместно участвуют в совместной разработке подобного рода руководств в области сердечно-сосудистых заболеваний начиная с 1980 г. Эта работа направлялась Проблемным комитетом АСС/АНА по практическим руководствам, в задачи которого входит разработка и пересмотр практических руководств по важнейшим сердечно-сосудистым заболеваниям и процедурам. Эксперты в данной области отбираются из обеих организаций с целью обобщения данных по указанной теме и написания рекомендаций. В этот процесс при необходимости также включают дополнительных представителей других сообществ практических врачей и специалистов. Группам по написанию руководств, в частности, поручено делать формальный литературный обзор, определять убедительность доказательств в пользу или против конкретного лечения или процедуры и проводить оценку предполагаемого исхода, когда имеются соответствующие данные об этом. Рассматриваются особенности течения заболевания у разных больных, сопутствующая патология, результаты предпочтений пациента, могущие повлиять на выбор конкретных тестов и терапии, а также частота динамического наблюдения и сочетание цены и эффективности.

Задача данных практических рекомендаций - помощь врачам в принятии клинического решения; в них описаны стандартно принятые подходы при постановке диагноза, ведении и профилактике определенных заболеваний и состояний. В этих рекомендациях делается попытка определить практические мероприятия, отвечающие нуждам большинства пациентов в большинстве случаев. Окончательное решение о лечении конкретного пациента должно приниматься врачом и пациентом в свете всех обстоятельств, представленных пациентом.

Краткое руководство и рекомендации опубликованы с номере Circulation от 24 августа 1999 г. Полный текст опубликован в Journal of the American College of Cardiology. Копии как полного текста, так и краткого руководства с рекомендациями доступны в обеих организациях.

Это руководство официально одобрено Североамериканским Обществом по Электростимуляции и Электрофизиологии.

Raymond J. Gibbons, M.D., F.A.C.C., Председатель проблемного комитета АСС/АНА по практическим руководствам.

I. ВВЕДЕНИЕ

Руководство АСС/АНА по амбулаторной электрокардиографии (АЭКГ) в последний раз было издано в 1989 г. [1]. С тех пор достигнут определенный прогресс в развитии непрерывных цифровых технологий, которые расширили возможности передачи ЭКГ-данных по телефону и улучшили точность систем компьютерного анализа. Эти успехи, в дополнение к улучшенному качеству сигнала и значительно возросшим возможностям компьютерной интерпретации аритмий, открыли новые пути использования АЭКГ. Несмотря на указанный прогресс, создание систем полного автоматического анализа не завершено и участие в анализе техника/врача остается до сих пор необходимым.

Традиционное использование АЭКГ для выявления аритмий было расширено за счет более частого использования многоканального и телеметрического сигналов. Клиническое применение мониторирования аритмий для оценки эффективности применения лекарственной терапии и технических устройств получило дальнейшую разработку в недавних исследованиях. Результаты анализа преходящих отклонений сегмента ST до сих пор противоречивы, однако в настоящее время имеется значительно больше данных по этому вопросу, особенно в отношении прогностической ценности выявления бессимптомной ишемии. Анализ вариабельности сердечного ритма (ВСР) показал возможность предсказания частоты летальных исходов у пациентов из группы высокого риска. Технологический успех в области долговременных записывающих устройств позволили разработать самовключающиеся мониторы ЭКГ, однако надежность полностью автоматических записывающих систем не подтверждена в случае рутинной клинической практики. Быстрый технологический прогресс предвещает дальнейшее усовершенствование аппаратуры в ближайшем будущем.

Настоящее руководство посвящено в основном использованию АЭКГ в качестве вспомогательного метода при принятии клинических решений. Таким образом, акцент будет сделан на случаях наиболее частого клинического использования метода. Оценка клинической ценности диагностического исследования представляется более сложной, чем оценка эффективности терапевтического воздействия, поскольку диагностические тесты не всегда одинаковым образом связаны с исходом заболевания [2]. При рассмотрении применения АЭКГ у конкретных пациентов, важными были следующие факторы:

1. Технические возможности используемого для исследования доступного оборудования; квалификация и опыт врачей и технического персонала, осуществляющего проведение и интерпретацию исследований
2. Диагностическая точность метода
3. Точность метода по сравнению с другими диагностическими процедурами
4. Значение положительного и отрицательного результатов для принятие решения
5. Влияние методики на здоровье пациента.

Целесообразность применения методики АЭКГ в конкретных клинических ситуациях установлена на основе применения нижеследующей классификации:

Класс I	Состояния, для которых существует доказательство и/или общепринятое мнение, что данная процедура (или лечение) благотворна, полезна и эффективна.
Класс II	Состояния, для которых существуют противоречивые данные и/или расхождение мнений о полезности/эффективности процедуры или лечения Класс IIA Данные/представления достаточно убедительно свидетельствуют в пользу полезности/эффективности Класс IIB Полезность/эффективность хуже подтверждена данными/представлениями
Класс III	Состояния, при которых существуют доказательства и/или общепринятое мнение, что процедура/лечение не является полезным/эффективным и в некоторых случаях может быть вредным

Данный отчет содержит краткое описание приборов и систем, а также обзор по использованию АЭКГ для

1) диагностики аритмий; 2) прогноза; 3) оценки эффективности антиаритмической терапии; 4) оценки функции ПЭКС и имплантируемого кардиовертера-дефибриллятора (ИКД); 5) выявления ишемии миокарда и 6) использования в педиатрической практике. В каждом разделе приводятся таблицы, суммирующие рекомендации для данного конкретного применения.

С помощью компьютеризированного и ручного поиска комитет после обзора литературы собрал опубликованные по данной теме работы за исключением их резюме. На их основе составлено настоящее руководство. Таблицы данных представлены в случаях, когда имеются данные из разных источников, однако формальный мета-анализ не проводился из-за характера имеющихся данных и ограниченных финансовых возможностей. Если по данному вопросу имелось мало данных или вообще не имелось сведений, это отмечено в тексте, и рекомендации базируются на единодушном мнении членов комитета. Опубликование полного списка работ по АЭКГ не являлось задачей данного сообщения; приводятся лишь избранные публикации, содержащие новые данные, полученные после 1989 г. И последнее, хотя проблемы стоимости являются важными, имеющихся данных недостаточно для проведения формального анализа связи цены и эффективности. Однако цена в общих чертах рассматривается в данных рекомендациях.

Членами комитета являлись признанные специалисты в области АЭКГ, общей кардиологии, кардиологи, специализирующиеся в области аритмий и электрокардиостимуляции, один семейный врач и один общий терапевт. В нем были представлены как академические, так и частные лечебные учреждения. Ни один из членов комитета не заявил о конфликте интересов, порожденном участием в комитете. Настоящее руководство должно рассматриваться как действующее до тех пор, пока Проблемный комитет не опубликует пересмотренный вариант или не отменит руководство.

II. ОБОРУДОВАНИЕ ДЛЯ АЭКГ

С момента введения в практику доктором Норманом Холтером в 1957 г. портативных устройств для регистрации ЭКГ, имел место значительный прогресс в методологии регистрации и воспроизведения. Широкое распространение и доступная цена персональных компьютеров и приставок позволил разработать чрезвычайно сложные и автоматизированные алгоритмы обработки сигнала. Современное оборудование для АЭКГ обеспечивает выявление и анализ аритмий и смещения сегмента ST, а также более сложный анализ интервалов R-R, морфологии комплекса QRS-T, включая поздние потенциалы, дисперсию Q-T, альтернации зубца T.

Существуют 2 типа записывающих устройств для АЭКГ. Постоянно действующие устройства (мониторы), обычно используемые в течение 24-48 часов, регистрируют симптомы или эпизоды ЭКГ, вероятность возникновения которых высока в течение указанного временного предела. Устройства с прерывистой записью могут быть использованы в течение длительного периода времени (от недель до месяцев) для получения более коротких, прерывистых записей для выявления эпизодов, которые происходят реже. Два основных типа устройств с прерывистой записью имеют немного различные области использования. Петлевые (спиральные) устройства, носимые постоянно, могут быть особенно полезны в случае, когда симптомы достаточно непродолжительны, или если симптоматика сопровождается очень кратковременной несостоятельностью пациента, так что он может самостоятельно включить устройство сразу после начала эпизода и зарегистрировать сохраняемую ЭКГ. Иногда возможно, чтобы члены семьи пациента включали записывающее устройство, если больной в данный момент потерял сознание. Однако даже петлевое записывающее устройство с большой памятью может оказаться бесполезным, если потеря сознания сопровождается длительной дезориентацией после выхода из этого состояния, что мешает пациенту включить записывающее устройство. Более современные петлевые устройства могут быть имплантированы под кожу для долговременных записей, что может быть особенно полезно у пациентов с редкимим синкопальными состояниями. Другим типом устройств с непостоянной записью являются регистраторы эпизодов, которые присоединяются самим пациентом и включаются им после появления симптомов. Они бесполезны в случае аритмий, которые приводят к развитию серьезных симптомов, таким как потеря сознания или близким к нему состояниям, поскольку при использовании подобных устройств требуется время для нахождения, прикрепления и включения устройства. Их применение целесообразно в случае нечастых, менее серьезных, но устойчивых симптомов, которые не приводят к несостоятельности пациента. В настоящем обзоре вначале будет описано оборудование для записи, а затем оборудование для систем воспроизведения, причем будут приведены лишь избранные технические моменты. Более полное описание технических требований к оборудованию для АЭКГ, разработанное Ассоциацией по Прогрессу в Медицинском Оборудовании, возможно найти в Американском Национальном Стандарте за 1994 г. [3].

A. Мониторы с постоянной записью

Серийные мониторы АЭКГ обычно представляют собой небольшие и легкие устройства (весом 250-500 г), которые регистрируют ЭКГ в 2 или 3 биполярных отведениях. Они содержат кварцевые цифровые часы и отдельно записывающую дорожку для регистрации времени. Они обычно питаются за счет заменяемой 9-Вольтной щелочной батареи, а калибровочный сигнал устанавливается автоматически при подключении монитора к источнику питания. Кнопка для отметки пациентом момента возникновения ощущений или какого-либо события удобным образом размещается на корпусе прибора. Частотный ответ систем записи и воспроизведения должен быть достаточно ровным, от 0,67 до 40 Гц.

Принятым форматом записи является магнитная лента в кассете. Скорость движения ленты составляет обычно 1 мм/сек, а скорость поддерживается на постоянном уровне с помощью оптического сенсора скорости на маховом колесе и кристаллическом закрытом контуре для фазового контроля. Указанная технология являлась стандартом в течение многих лет и имеет преимущество ввиду своей дешевизны и обеспечения непрерывной записи всей электрической активности в течение всего периода записи. Указанный формат позволяет производить воспроизведение и анализ всего периода записи (так называемое "полное воспроизведение"). Он является адекватным для обнаружения нарушения ритма и проводимости, но его использование ограничено при регистрации низкочастотных сигналов, как в случае ST сегмента. Неадекватный низкочастотный ответ или выраженный фазовый сдвиг в сторону от более высокочастотного QRS-сигнала может привести к артифициальному искажению сегмента ST, который может быть интерпретирован неправильно, как ишемический, в частности при использовании некоторых систем с амплитудной модуляцией (АМ) [4]. Более новые системы с АМ разработаны с улучшенными характеристиками записи и воспроизведения низкочастотного сигнала, и для них продемонстрированы точная запись смещения сегмента ST [5] и даже альтернации зубца T [6]. Системы с частотной модуляцией (FM) лишены этого недостатка, поскольку они могут быть сконструированы с идеальным низкочастотным ответом без низкочастотного ускорения (поддержки) и менее подвержены фазовому сдвигу [4]. Однако системы с FM широко не используются, они дороже и обладают большим фоновым "шумом", чем системы с АМ [4]. Вне зависимости от используемой системы записи (АМ или FM) сама лента также может растягиваться и, следовательно, искажать электрический сигнал.

Быстро развивающиеся технологии позволяют в настоящее время регистрировать ЭКГ-сигнал непосредственно в цифровом формате с использованием компьютерных устройств для записи. Прямая цифровая запись лишена недостатков, свойственных для мониторов с магнитной лентой и их механических характеристик, и проблем, связанных с записью данных в аналоговом режиме, что требует перевода данных из аналоговой в цифровую форму перед анализом. ЭКГ-сигнал может быть записан до 1000 раз за секунду, что позволяет крайне точно воспроизвести ЭКГ сигнал, что необходимо для осуществления усредненного сигнала и иного сложного анализа ЭКГ. Эти компьютерные записи могут быть проанализированы быстро и непосредственно за регистрацией, некоторые мониторы в настоящее время снабжены микропроцессором, которые позволяет проводить анализ комплекса QRS-T в режиме реального времени. При обнаружении специфических отклонений, таких как смещение сегмента ST, с пациентам может быть осуществлена мгновенная обратная связь. Этот компьютерный формат также позволяет осуществлять передачу данных в готовой электронной форме для анализа в диагностический центр. Ограничениями этой методики являются ее высокая себестоимость, ограниченная емкость для хранения данных в цифровой форме, и, в случае анализа в реальном времени, сомнение в том, что компьютерный алгоритм точно распознает аритмии. Суточная запись включает примерно 100000 комплексов QRS-T и требует для хранения почти 20 мегабайт на канал. К решению проблем емкости хранения информации подходили, используя 2 метода для "сжатия" данных: 1) "lossy" сжатие комплексов QRS-T с очень высокой степенью сжатия и 2) "loss-less" сжатие в сочетании с увеличенной емкостью хранения. Во многом нежелание врачей в прошлом использовать компьютерные методики было связано с отсутствием доверия к методам "lossy" сжатия, поскольку их точность зависит от способности микропроцессора отличать важные физиологические аномалии от артерфактов или дрейфующего фона. Подтверждение "решений" микропроцессора не может быть осуществлено из-за того, что первичные данные не записываются во всей своей полноте и не могут быть восстановлены и воспроизведены без ошибок (т.е., "неполное воспроизведение"). Поскольку важно, чтобы репрезентативные комплексы ЭКГ всех ишемических эпизодов или аритмий были подтверждены опытным техником или врачом, отсутствие полного воспроизведения может ограничить надежность метода хранения в сжатом виде [7,8]. Точность интерпретаций в режиме реального времени также может различаться для случаев ишемии и аритмий [9]. Клиническое применение записей в режиме "lossy" сжатия и в режиме реального времени ограничено. Имеется недостаточно данных сравнения методов анализа, базирующихся на записях с полным воспроизведением и записях в режиме "lossy" сжатия, которые интерпретированы в режиме реального времени, для решения вопроса, подходят ли методы с высокой степенью сжатия для широкого использования.

Более новые технологии с повышенной емкостью хранения учитывают все технические преимущества компьютерной записи, а в настоящее время позволяют иметь "полное воспроизведение" с использованием методов "loss-less" сжатия, которые уменьшают требуемый объем памяти для хранения информации в 3-5 раз, но, тем не менее, позволяют восстановить форму комплекса без каких-либо потерь информации. Доступные методы хранения информации включают карточку сжатой памяти или носимый жесткий диск. Эти карточки представляют собой очень маленькие, компактные устройства для хранения информации, по размерам соответствующие кредитной карточке и имеющие объем хранимой информации от 20 до 40 мегабайт. Карточка вынимается из записывающего устройства сразу по завершении записи и вставляется в другое устройство, где происходит воспроизведение и анализ данных, или данные могут быть переданы электронным способом в другой центр для анализа. Миниатюрные жесткие диски основаны на том же принципе, что и портативные компьютеры, и могут хранить более чем 100 мегабайт информации. В отличие от карточек, жесткий диск не может быть вынут из монитора, но данные могут быть перенесены на другое устройство для хранения или переданы электронным способом в другой центр.

B. Методы подготовки электродов и используемые системы отведений

Кожа пациента под электродом должна быть, если это необходимо, выбрита, тщательно зачищена наждачной бумагой и тщательно протерта спиртовым тампоном. Для улучшения регистрации низкочастотного сегмента ST можно измерить сопротивление кожи с помощью импедансного измерителя, сразу после наложения элеткродов. Сопротивление между электродами должно быть ≤5 Ом, предпочтительнее ≤2 Ом.

В большинстве мониторов используется 5 или 7 электродов, прикрепляемых на груди, которые регистрируют сигнал в 2 или 3 биполярных отведениях по 2 или 3 каналам. Третий канал может быть предназначен для записи активности ПЭКС. Используются различные конфигурации биполярных отведений, наиболее часто используемыми являются модифицированное грудное отведение V5 (CM5), модифицированное грудное отведение V3 (CM3) и модифицированное нижнее отведение. Если у пациента, подвергающегося АЭКГ для выявления ишемии, при нагрузочном тесте были выявлены ишемические изменения, конфигурация отведений должна напоминать те отведения, в которых регистрировалось максимальное смещение сегмента ST в время нагрузки. Монитор может быть соединен с обычным ЭКГ-аппаратом тестовым кабелем после подключения монитора к пациенту для уточнения амплитуды, частоты и морфологии комплексов ЭКГ, которые будут записываться. Сразу же после наложения электродов перед тем, как пациент покинет отделение должна быть зарегистрирована контрольная ЭКГ в по ложении стоя, сидя и лежа на спине, правом и левом боку, чтобы убедиться, что отсутствуют артефактные изменения сегмента ST.

В недавнем исследовании по одновременной регистрации АЭКГ в 3 отведениях и ЭКГ в 12 общепринятых отведениях во время нагрузочного тредмил-теста [10], отведение CM5 было единственным с наивысшей чувствительностью (89%) выявления ишемии миокарда. Отведение CM3 дополнительно к отведению CM5 увеличивает чувствительность до 91%, добавление нижнего отведения к отведению CM5 увеличивает чувствительность до 94%, в частности улучшая выявляемость изолированной ишемии нижней стенки. Комбинация всех трех отведений дает чувствительность до 96%, - только на 2% больше, чем наилучшая комбинация из 2-х отведений (CM5 в комбинации с нижним отведением). Итак, для рутинного выявления ишемических изменений сегмента ST достаточна регистрации лишь 2-х отведений. Использование инвертированного отведения J по Нэбу, когда положительный электрод располагается на левой задней подмышечной линии, может улучшить чувствительность в плане выявления ишемии [11]. Некоторые новые системы АЭКГ могут регистрировать настоящую ЭКГ непосредственно в 12 отведениях, другие мониторы получают ЭКГ в 12 отведениях из данных по 3 отведениям путем математических преобразований.

Вариабельность аритмий и ишемии оптимальная продолжительность

Суточная вариабельность частоты аритмий и отклонений сегмента ST является существенной [12-22]. В большинстве исследований по аритмиям используется 24-часовая запись, хотя информативность может быть немного увеличена путем более длительного или повторного исследований [23]. Значительное уменьшение частоты аритмий необходимо для доказательства положительного эффекта терапии. Для того, чтобы убедиться, что какое-либо изменение обусловлено эффектом проводимого лечения, а не связано со спонтанной вариабельностью, необходимо, чтобы частота аритмий после вмешательства уменьшилась на 65-95% [12].

Вариабельность частоты, длительности и выраженности депрессии сегмента ST также обнаружена [24-28]. Поскольку большинство ишемических эпизодов во время обычной повседневной активности связано с увеличением ЧСС [29], вариабельность ишемии между разными сеансами АЭКГ может быть следствием суточного колебания физической и эмоциональной активности [30]. Поэтому важно поддерживать сходную повседневную активность во время проведения АЭКГ. Оптимальная и наибольшая длительность мониторирования, позволяющая обнаружить и количественно оценить эпизоды ишемии, составляет, вероятно, 48 часов [25]. Большинство пациентов с монитором не испытывают существенных неудобств при ношении в течение 48 часов.

Вариабельность ишемии при АЭКГ строго влияет на план клинических исследований по определению клинической эффективности терапевтического лечения [26,28]. Например, 75%-ное уменьшение числа ишемических эпизодов должно быть статистически значимым у данного пациента, промониторированного в течение 48 часов до и после лечения [28]. Группы корреляций были рассчитаны для оценки размера исследуемой выборки и статистической значимости исследования [26,28].

D. Устройства с прерывистой записью

К указанным устройствам, также называемым "регистратор происшествий", относятся устройства, которые записывают и сохраняют только короткие периоды ЭКГ, когда монитор включается пациентом при возникновении у него соответствующей симптоматики, и устройства, которые регистрируют ЭКГ постоянно, но сохраняют в памяти лишь короткие периоды записи ЭКГ (например, от 5 до 300 сек), когда пациентом нажата "кнопка происшествий" во время возникновения каких-либо симптомов (петлевой монитор). Эти устройства часто используют компьютерную память и могут без труда передавать данные записи с помощью обычных телефонных линий. Эти мониторы могут использоваться в течение длительных периодов времени (много недель) для идентификации нечасто возникающих аритмий или симптомов, которые не могут быть выявлены при обычной 24-часовой АЭКГ. Новые петлевые мониторы могут быть имплантированы для длительного мониторинга. Применение регистратора происшествий предполагает быстрое наложение электродов, таких как круглые пластины, соединенные с монитором, или браслет на запястье для регистрации ЭКГ во время возникновения симптома. В петлевых мониторах используются постоянно носимые электроды. Регистрируемый сигнал может быть передан на принимающую станцию или сохранен в памяти и передан позже для анализа в диагностический центр.

Преимуществами устройств с прерывистой записью являются их небольшой размер и вес, простота в использовании, они могут быть запрограммированы для записи множества коротких эпизодов в течение продолжительного периода времени (в большинстве случаев до 30 дней). Существуют мониторы с наличием одного, двух, трех и реконструированных двенадцати отведений ЭКГ.

E. Возможности АЭКГ при наличии у пациента ПЭКС и ИКД

Большинство современных ИКД обеспечивают постоянное мониторирование внутрисердечной электрокардиограммы и сохраняют в памяти совокупность эпизодов тахикардии и брадикардии, а также короткий фрагмент ЭКГ, предопределяющий критерии, предшествующие и последующие каждому терапевтическому вмешательству.

Внутрисердечная электрограмма может регистрироваться в разной комбинации отведений и пар элеткродов в зависимости от используемого оборудования [31]. Эти устройства могут сохранять лишь ограниченный объем записи по числу фрагментов и их длительности [32]. Многие элеткрокардиостимуляторы обладают способностью подсчитывать ЧСС в тот или иной промежуток времени. Дальнейшее описание регистрационных возможностей современных ПЭКС и ИКД см. в разделе VII.

F. Системы воспроизведения и методы анализа

Большинство современных систем воспроизведения используют типичные жесткие компьютерные носители, на которых направляли оригинальные протоколы на гибких носителях для анализа данных и составления заключения. Интеграция на основе факсимильной связи, модема, Сети и Интернета преопределяет быстрое распространение данных АЭКГ и их анализ по всей системе здравоохранения. Сигналы, записанные в аналоговом формате (т.е.: на магнитной ленте), преобразуются в цифровой со скоростью 128 или 256 знаков в секунду для последующего анализа. Наличие на магнитной ленте дорожки с отсчетом времени может компенсировать колебания скорости ленты с помощью фазового закрытого петлевого контура. Разрешение составляет обычно как минимум 8 бит, а скорость отбора номинально составляет 128 образцов в секунду. Амплитуда сигнала может быть установлена техником на базе автоматически записывающегося калибровочного сигнала в начале каждого мониторирования. Опции воспроизведения и возможности сканирования включают быстрое воспроизведение либо суперналожением (до 1000 раз быстрее реального времени) либо вывод информации в страничном виде.

Крайне необходимо, чтобы каждый случай классификации аритмии по морфологии и каждый ишемический эпизод был просмотрен опытным техником или врачом для того, чтобы убедиться в точности диагноза, т.к. при записи АЭКГ в ходе обычной ежедневной работы часто имеют место периоды артефактов, связанных с движением ленты, и дрейфа изоэлектрической линии, которые могут исказить морфологию сегмента ST или комплекса QRS. Наличие артефактов может быть сведено к минимуму хорошей подготовкой кожи, использованием высококачественных ЭКГ-электродов и мониторных отведений, защитой места прикрепления электродов петлями кабеля и знанием эффекта смещения сегмента ST, обусловленного положением тела. Хотя выявление ишемии с использованием только компьютерного алгоритма может быть полезным, часто обнаруживается, что оно некорректно по сравнению с таковой у опытного специалиста. Перепроверка данных является обязательной. В отделениях с большим опытом работы, согласие исследователя с самим собой и между исследователями о наличии и характеристиках ишемического эпизода должно быть высоким. Предварительные исследования свидетельствуют, что между различными лабораториями могут быть разночтения в интерпретации характера изменения сегмента ST. Необходимо проведение значительно более масштабного исследования по унификации интерпретации ишемических отклонений сегмента ST перед широким внедрением мониторинга ишемии в качестве простой и надежной методики. Совпадение заключения, сделанного одним исследователем, и заключений разных исследователей является прекрасной основой для классификации аритмий, но 10-25%-ное расхождение при подсчете общего числа желудочковых аритмий при описании одной и той же записи может иметь место в случае частых или сложных аритмий [33].

1. Анализ аритмий. Каждое сокращение классифицируется как нормальное, эктопическое желудочковое, эктопическое суправентрикулярное, стимулированное, некое иное или неизвестной природы; для каждого вида аномалии создается матрица (лекало). Компьютер подсчитывает число эктопических сокращений в каждой матрице. Суммарные данные, описывающие частоту предсердных и желудочковых аритмий, обычно представляются как в табличной, так и графическом форматах. Система автоматически сохраняет фрагменты с существенными значимыми аритмическими событиями, а также события, отмеченные пациентом и введенные данные дневника пациента.
2. Анализ ишемии. Морфология комплекса QRS-T должна быть тщательно рассмотрена для того, чтобы убедиться, что он доступен для интерпретации с целью выявления ишемических изменений [34]. Ритм должен быть нормальным синусовым. Исходное смещение сегмента ST не должно превышать 0.1 мВ, а по морфологии он должен быть немного косовосходящим с положительным зубцом T. В случае сегмента ST с уплощенным или отрицательным зубцом T также возможна интерпретация, следует избегать случаев косонисходящего или корытообразного смещения сегмента ST. Высота зубца R в мониторируемом отведении должна быть ≥10 мм. Пациенты, у которых в 12 общепринятых отведениях ЭКГ выявляется гипертрофия левого желудочка (ЛЖ), предвозбуждение, блокада левой ножки пучка Гиса или неспецифические нарушения внутрижелудочкового проведения с задержкой ≥0.10 секунд, не подходят для выявления ишемии методом АЭКГ. Отведение, выбираемое для мониторинга ишемии при АЭКГ, не должно иметь зубца Q длительностью ≥0.04 сек и выраженного исходного смещения сегмента ST. Смещение сегмента ST при наличии блокады правой ножки пучка Гиса может быть интерпретировано, особенно в левых прекордиальных отведениях. Лекарственная терапия, например дигоксином и некоторыми антидепрессантами может приводить к деформации сегмента ST и мешать точной интерпретации смещений сегмента ST. Смещение сегмента ST обычно прослеживается с помощью курсоров на линии P-R для определения изоэлеткрической линии и на точке J и/или через 60-80 мсек. после точки J для выявления смещения сегмента ST. Ишемия диагностируется как последовательность изменений ЭКГ, включающих в себя горизонтальную или косонисходящую депрессию сегмента ST ≥0.1 мВ с постепенным началом и окончанием, которая длится как минимум 1 минуту. Каждый эпизод преходящей ишемии должен быть отделен от других эпизодов периодом минимальной длительностью в 1 минуту, во время которого сегмент ST возвращается к исходному уровню (правило 1х1х1) [35], хотя многие исследователи предпочитают, чтобы интервал между эпизодами был по меньшей мере в 5 минут. Мы рекомендуем 5-минутный интервал между эпизодами, потому что суммарная продолжительность конца одного эпизода и начала другого должна составить более 1 минуты, чтобы они были физиологически различимы.

Во время сканирования суперналожением, система показывает нормальные комплексы, служащие для измерения сегмента ST. Величина смещения сегмента ST и наклон сегмента ST обычно идентифицируются и представляются как часть суточного тренда. Эпизоды смещения сегмента ST характеризуются путем идентификации времени начала и конца эпизода, степени смещения, ЧСС до и во время эпизода. Типичные фрагменты ЭКГ во время смещения сегмента ST в реальном времени могут быть приведены в окончательном заключении. Уменьшенная картинка с описанием всех данных может быть распечатана как для всего 24-часового периода исследования, так и для его части.

G. Разрабатываемые технологии

Существует ряд важных новых технологий, которые являются многообещающими для будущего. Во время воспроизведения записанного ЭКГ сигнала и в процессе анализа, могут быть измерены кроме аритмий и смещения сегмента ST и другие электрофизиологические переменные. К ним относятся альтернация зубца Т [6], дисперсия интервала Q-T [36] и сигнал-усредненный анализ [37]. Для анализа такого рода необходимы данные высокого разрешения, что может потребовать записи со скоростью до 1000 знаков в секунду [38].

III. Вариабельность сердечного ритма 
A. Общие положения

Анализ вариабельности интервала R-R проводится в течение нескольких последних лет и обычно называется вариабельностью сердечного ритма (ВСР). О Балансе между симпатической и парасимпатической эфферентной активностью в отношении сердца свидетельствуют изменения сердечного цикла от сокращения к сокращению. Определение этой ВСР часто проводится для оценки пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями. Используется несколько серийных систем для оценки спектральных и временных параметров ВСР.

Анализ колебаний интервала R-R между отдельными сокращениями обычно осуществляется 2-мя методами. Спектральный анализ обеспечивает оценку вагусных модуляций интервала R-R. Спектральный анализ наиболее часто осуществляется путем быстрой трансформации Фурье, для разделения интервалов R-R на типичные частотные полосы: высокую (0.15-0.40 Гц), низкую (0.04-0.15 Гц), очень низкую (0.0033-0.04 Гц) и ультранизкую (до 0.0033 Гц). Спектральные измерения производятся в течение разных временных интервалов (примерно от 2.5 до 15 минут), в зависимости от анализируемой частоты [39]. Парасимпатический тонус в основном отражается в высокочастотной компоненте (ВЧ) спектрального анализа [40-42]. Низкочастотная компонента (НЧ) находится под влиянием как симпатической, так и парасимпатической нервной системы [43,44]. Соотношение НЧ/ВЧ рассматривается как мера сипматовагусного равновесия и отражает колебания симпатического тонуса [45].

Неспектральные или временные доменные параметры включают расчетные показатели, которые напрямую не связаны с длительностью отдельного цикла. Этот метод дает простой способ выявления пациентов со сниженной вариабельностью по средней величине и стандартному отклонению интервалов R-R. Анализируемые временные доменные параметры включают среднюю величину интервала R-R, средний интервал сцепления между всеми нормальными сокращениями; SDANN, стандартное отклонение усредненных нормальных синусовых интервалов R-R всех 5-минутных периодов за все время наблюдения; SNNN, стандартное отклонение всех нормальных синусовых интервалов R-R; индекс SNNN, средняя всех стандартных отклонений всех номальных интервалов R-R для всех 5-минутных сегментов записи за все время наблюдения; pNN50, процент соседних интервалов R-R, различающихся более, чем на 50 мсек; и rMSSD, среднеквадратичное отклонение различий между интервалами сцепления соседних интервалов R-R. Другим временным доменным параметром ВСР является триангулярный индекс, геометрическая мера, получаемая делением общего числа всех интервалов R-R на высоту гистограммы всех интервалов R-R, измеренных по дискретной шкале с шагом 7.8 мсек. Высота гистограммы равна общему числу интервалов, обнаруженных в модальном бине. Указанные 2 аналитических метода дополняют друг друга в том, что они по-разному математически анализируют один и тот же феномен. Следовательно, некоторые временные и частотные доменные переменные строго коррелируют друг с другом (см. таб. 1).

B. Технические требования к записи и анализу

1. Продолжительность записи. В зависимости от особенности показаний к анализу ВСР используются либо долговременная (24 часа), либо кратковременная (5 минут) регистрация. ВСР возрастает с увеличением периода наблюдения, и важно различать диапазоны, на основе длительности записи. Проблемный комитет Европейского Общества Кардиологов (ESC) и Североамериканского Общества по Электростимуляции и Электрофизиологии (NASPE) [45] определил частотные диапазоны для каждого параметра ВСР, выявляемого при кратковременной и долговременной записи (см. таб. 2).

Частотно-доменные методы предпочтительны в случае кратковременной записи. Запись должна продолжаться как минимум в 10 раз дольше, чем длина волна наименьшей изучаемой частоты. Например, длительность записи должна составлять примерно 1 минуту при кратковременном анализе ВЧ и 2 минуты при оценке НЧ. Авторы Проблемного Комитета ESC/NASPE рекомендуют стандартизацию 5-минутной записи для краткосрочного анализа ВСР [45], что одобрено и этим Проблемным Комитетом.

2. Артефакты и аритмии. Не зависимо от того, анализируются ли данные кратковременной или долговременной записи, анализ ВСР определяется целостностью входящих данных. Многие системы получают ЭКГ-сигнал, преобразованный в цифровой формат. Интервалы R-R извлекаются как в прямом, так и в непрямом режиме. Скорость преобразования в цифровой формат варьирует в различных системах. Многие серийные системы АЭКГ имеют скорость 128 Гц, которая не является оптимальной для некоторых экспериментальных краткосрочных записей, но пригодна для долговременной записи у взрослых [46].

Для оптимизации временной точности распознавания пика зубца R, особенно при скорости преобразования в цифровой формат менее 250 Гц, следует использовать соответствующую матрицу или алгоритм интерполяции [45,47,48]. Сходным образом, артефакт или шум в ЭКГ-сигнале могут привести к ошибкам при хронометрировании зубца R. К этой проблеме было несколько подходов, включающих "сглаживание" и фильтрацию данных, преобразованных в цифровой формат [47-49]. Хотя эти методы позволяют уменьшить неточности, вызванные записанным шумом, тщательная подготовка пациента и обслуживание записывающей аппаратуры являются крайне важными для устранения шума до его возникновения.

Если используется аналоговое записывающее устройство, то скорость цифрового преобразования не является существенным фактором, но шум и другие ошибки при хронометрировании зубца R остаются важными. Системы АЭКГ с записью на магнитную ленту для непрямого (отложенного во времени) анализа могут приводить к ошибкам, связанным с растяжением ленты. Проблемный Комитет ESC/NASPE [45] разработал руководство по рутинной оценке записывающих систем с помощью искусственных калибровочных сигналов с известными характеристиками.

Проблемой амбулаторной записи для определения ВСР являются артефакты, связанные с движением. Выпадение зубцов R или ошибочно зарегистрированные сокращения могут привести к значительным отклонениям в величине интервала R-R. При просмотре вручнуи обычно можно обнаружить эти ошибки, но такой анализ может быть утомителен. Лучше всего использовать основанные на распределении алгоритмы поиска артефактов в помощь к ручному (визуальному) подходу [50-52].

Дополнительным фактором, осложняющий анализ ВСР, является наличие сердечных аритмий. Анализ ВСР невозможен при наличии постоянной фибрилляции предсердий. Преходящие аномальные сокращения могут исказить нормальные интервалы R-R. Хотя ВСР может быть полезной в предсказании и характеристике аномальных ритмов, при наличии аномальных сокращений запись должна быть тем или иным способом переработана, чтобы избежать ошибок в оценке ВСР. Имеется два метода обработки аномальных сердечных сокращений: интерполяция случайных аномальных сокращений [53] и ограниченный анализ сегментов без аномальных сокращений. Оба этих метода имеют ограничения, но их одновременное применение может быть полезным. Однако в публикациях, где сделаны допущения, последние должны быть четко софмулированы.

C. Межсуточная вариабельность

У здоровых лиц Kleiger с соавт. [54] при 24-часовой амбулаторной записи были выявлены большие циркадные различия в интервале R-R, мощности НЧ, мощности ВЧ и соотношении НЧ/ВЧ. Kleiger с соавт. также описали 3-4-кратные изменения в вариабельности величины интервала R-R между 5-минутными периодами внутри одного часа. Однако средние величины мощности НЧ и ВЧ были почти идентичными в разные дни. Измерения спектральной мощности вариабельности R-R, усредненные для 24-часового периода также были практически постоянными. Большие различия были обнаружены между различными 5-минутными интервалами на протяжении одного дня [55]. ВСР в популяции здоровых людей связана с полом и возрастом. Данные последних лет показали, что индекс SDNN, rMSSD и pNN50 у здоровых людей старше 60 лет могут в действительности падать ниже значений, которые связаны с увеличенной смертностью. Молодые женщины имеют меньшую ВСР, чем мужчины, но это различие исчезает к 50 годам. У пациентов с ишемической болезнью сердца (ИБС) Bigger с соавт. [56] не обнаружили значимых различий между двумя последовательными суточными записями. Рекомендации по использованию анализа ВСР будут даны в разделе V.K.

IV. Оценка симптомов, которые могут быть связаны с нарушениями ритма сердца 
A. Симптомные аритмии

В первую очередь и наиболее широко АЭКГ применяется для определения связи преходящих симптомов у пациента с сердечными аритмиям [12,58,59]. Некоторые симптомы, такие как: синкопальные и пресинкопальные состояния, головокружение и сердцебиение, часто обуславливаются преходящими аритмиями:. Однако существуют другие преходящие сипмтомы, менее часто связанные с нарушениями ритма: одышка, дискомфорт в груди, слабость, обильное потоотделение или неврологические симптомы, такие как транзиторные ишемические атаки. Системное головокружение, которое обычно не обусловлено аритмией, следует отличать других видов головокружений. Более длительно сохраняющиеся симптомы, например наблюдаемые при острой цереброваскулярной патологии, не часто связаны с аритмией. В частности, это эмболические осложнения при фибрилляции предсердий. Необходим тщательный сбор анамнеза для заключения о показанности АЭКГ.

Если полагается, что аритмия является возможной причиной преходящей симптоматики у пациента, необходимую решающую информацию дает регистрация ЭКГ в момент возникновения симптомов. При записи ЭКГ возможно сделать заключение, связана ли симптоматика с аритмией. При регистрации же АЭКГ возможно получить четыре варианта ответов. Во-первых, типичная симптоматика может иметь место одновременно с документально подтвержденной аритмией, способной вызвать указанные симптомы. Такой результат наиболее полезен и может помочь при назначении лечения. Во-вторых, симптомы могут иметь место, когда на АЭКГ не регистрируется аритмий. Этот результат также свущественен, потому что он показывает, что симптомы не связаны с нарушениями ритма. В-третьих, у пациента могут отсутствовать какие-либо симптомы во время нарушений ритма, выявленных при мониторировании. Этот результат представляет сомнительную ценность. Выявление аритмии может быть полезным как ключ диагностированию более тяжелых аритмий, которые на самом деле и могут обуславливать симптоматику. Например, неустойчивая желудочковая тахикардия, зарегистрированная при отсутствии симптомов у пациента, может служить ключом к тому, что у пациента в другие периоды времени имеет место более серьезная желудочковая тахикардия, приводящая к пресинкопальным и синкопальным состояниям. Подобно этому, бессимптомная брадикардия может быть ключом к тому, что симптомы могут возникать при дальнейшем урежении ЧСС. Однако, бессимптомные аритмии являются частой находкой, даже в общей популяции лиц без заболеваний сердца [60-63]. Поэтому, зарегистрированная аритмия может иметь или не иметь отношения к обнаруженным симптомам. В-четвертых, у пациент могут отсутствовать симптомы во время записи АЭКГ, при этом не выявляется и аритмий. Такой результат не имеет диагностической ценности.

Крайне необходимо, чтобы врач и пациент были упорны в попытке зарегистрировать сердечный ритм одновременно с возникновением преходящих симптомов. Это может потребовать многократного 24-часового или 48-часового мониторирования или мониторирования происшествий [23,64-69], особенно при нечастых симптомах. Ритм должен быть зарегистрирован во время но не после возникновения симптомов. Эффективность применения АЭКГ определяется частотой, тяжестью и длительностью симптомов, а также условиями, при которых они возникают. Менее часто возникающие аритмии требуют большего числа попыток их зарегистрировать. Вероятность возникновения выраженных сердечных аритмий более высока у пациентов с тяжелыми заболеваниями сердца, поэтому и более вероятно, что преходящие симптомы будут коррелировать с аритмиями у тяжелого кардиологического пациента. Важно, чтобы у пациента были полностью и тщательно собраны анамнез и проведено физикальное обследование, часто необходимо сделать анализы крови, рентгенограмму грудной клетки, ЭКГ в 12 отведениях и/или эхокардиограмму в качестве начального этапа обследования. Необходимо развивать тщательное клиническое мышление. Не связанные с аритмиями причины симптомов должны быть рассмотрены, а соответствующие дополнительные обследования проведены. Иногда, особенно у пациентов с симптомами, возникающими при нагрузке, нагрузочный тест может быть более информативным в установлении связи между симптомами и сердечным ритмом. Проведение электрофизиологичского исследования и tilt-теста также может обсуждаться в ряде случаев. Если симптомы тяжелы, может возникнуть необходимость в проведении непрерывного мониторирования в стационарных условиях методом телеметрии. Однако, чувствительность и специфичность сигнала тревоги при автоматическом мониторинге могут быть ниже, чем при анализе АЭКГ.

B. Выбор метода регистрации

Характер симптомов у пациента часто определяет выбор метода регистрации. Выбор метода должен быть индивидуализирован. Конкретные показания к применению различных типов записывающих устройств в данной статье не обсуждаются, поскольку такое детализирование ограничило бы рассмотрение клинических аспектов проблемы. Постоянная регистрация АЭКГ может быть особенно полезной у пациентов, имеющих полную потерю сознания и не способных прикрепить и включить регистратор событий. Постоянная регистрация АЭКГ особенно полезна, если симптомы возникают ежедневно или практически ежедневно, хотя у большинства пациентов эпизодические симптомы не возникают столь часто. Такое мониторирование должно включать дневник пациента, где фиксируются возникающие симптомы, характер активности, а также использование кнопки тревоги. Кнопка тревоги нажимается всякий раз, когда у пациента возникает типичная симптоматика, что облегчает установление временной точки возникновения симптомов в процессе мониторирования. Обычно проводится 24-часовое мониторирование, хотя результаты могут быть несколько лучше при использовании более длительной или повторной записи [23].

У многих пациентов симптомы имеют место раз в неделю или месяц, в этом случае постоянная регистрация АЭКГ, возможно, не будет результативной. Записывающее устройство с прерывистой записью или регистратор событий (который часто позволяет проводить передавать информацию по телефону) более полезен в случае нечастых симптомов [70-75]. Некоторые устройства, записывающие сердечный ритм, имплантируются хирургически, к ним относятся электрокардиостимуляторы, кардиовертеры-дефибрилляторы и недавно разработанные ЭКГ-аппараты [76,77]. Их полезность ограничена необходимостью проведения инвазивной процедуры.

C. Специфические симптомы

В небольшом исследований проведена оценка чувствительности, специфичности, позитивной и негативной прогностической ценности, а также соотношения цена/эффективность для различных методик мониторирования у пациентов с симптомами, потенциально связанными с сердечными аритмиями. Однако только для подгруппы пациентов с синкопальными состояниями имеются детальные данные.

1. Синкопальные состояния. Диагностическая оценка синкопальных состояний определенаяется множеством клинических факторов [59,64-67,69,76,78,79]. В множестве исследований комбинируется оценка синкопальных состояний вместе с пресинкопальными состояниями и/или головокружениями (таб. 3) и используются различные аритмии в качестве конечной точки для определения "положительного" результата [66-69,78,79]. К сожалению, результативность мониторирования относительно невелика. У большинства подобных пациентов не возникает симптомов во время амбулаторного мониторирования, и необходимо дальнейшее обследование. Однако ввиду тяжести симптомов подобное исследование обычно правомочно. Тем не менее, данные о ритме во время бессимптомных периодов могут быть полезны. Например, пациент может иметь синкопальные состояния только при выраженной брадикардии. АЭКГ, показывающая наличие преходящих эпизодов бессимптомной брадикардии, может навести на мысль об этом диагнозе и побудить к дальнейшему обследованию. В одной работе [23] проведена оценка эффективности повторных 24-часовых мониторирований (3 отдельных исследования). Первое 24-часовое мониторирование выявило значительные нарушения у 15% пациентов. При втором и третьем мониторировании нарушения были дополнительно выявлены, соответственно, в 11% и 4.2% случаев. Факторами, определившими ценность мониторирования, оказались преклонный возраст, мужской пол, сердечное заболевание в анамнезе и исходный ритм, отличающийся от синусового. В тех случаях, когда применение мониторирования АЭКГ не является эффективным, устройства с прерывистой записью (как запускаемые самим пациентом, так и петлевые) придают дополнительную ценность постоянной записи. Кроме того, объем памяти ранее имплантированных ПЭКС и ИКД может увеличить диагностическую значимость. Имеется недостаточно данных относительно пресинкопальных состояний и головокружений по оценке чувствительности и специфичности мониторирования АЭКГ в этих случаях [12].
2. Сердцебиение. Эффективность амбулаторного мониторирования по выявлению эпизодов сердцебиения (таб. 4) выше, чем для пациента с синкопальными состояниями, вероятно, вследствие того, что частота возникновения сердцебиения выше, чем синкопальных состояний, хотя данные для пациентов с сердцебиением, по-видимому более, вариабельны [58,71]. Сердцебиение составляет от 31% до 43% всех показаний к мониторированию АЭКГ у амбулаторных больных [68,69]. Кроме того, среди пациентом с предсуществующим сердцебиением, бессимптомные эпизоды суправентрикулярных аритмий более часты, чем эпизоды с симптоматикой [80,81].
3. Другие симптомы. Другие кардиологические симптомы, такие как преходящая одышка, необъяснимая боль в груди, эпизодическая слабость или потливость, могут быть связаны с сердечной аритмией. В случае этих симптомов может быть показано мониторирование АЭКГ. Другие состояния, такие как инсульт или транзиторная ишемическая атака, могут быть связаны с сердечными аритмиями, которые могут быть выявлены при АЭКГ [79,82].

Показания к АЭКГ для оценки симптомов, возможно связанных с нарушениями ритма

Класс I	1. Пациенты с необъяснимыми синкопальными и пресинкопальными состояниями или эпизодическим головокружением, когда причина не ясна 2. Пациенты с необъяснимым рецидивирующим сердцебиением
Класс IIb	1. Пациенты с эпизодическими одышкой, болями в груди или слабостью, не объяснимыми иными причинами 2. Пациенты с неврологической патологией при подозрении на преходящую фибрилляцию/трепетание предсердий. 3. Пациенты с такими симптомами, как синкопальные и пресинкопальные состояния, эпизодическое головокружение или сердцебиение, у которых определена иная (неаритмическая) возможная причина, но у которых сохраняется симптоматика, несмотря на получаемое этиологическое лечение
Класс III	1. Пациенты с такими симптомами, как синкопальные и пресинкопальные состояния, эпизодическое головокружение или сердцебиение, у которых определена их иная причина по данным анамнеза, физикального обследования и лабораторных тестов 2. Пациенты с цереброваскулярными нарушениями без других доказательств наличия аритмии

V. Оценка риска у пациентов без симптомов аритмий 

Мониторирование АЭКГ все в большом объеме используется для выявления пациентов, как с наличием симптомов, так и без них, с риском возникновения аритмий. Выбор пациентов для использования того или иного типа монитора и длительность записи аналогичны таковым, обсужденным в разделах II и III.

A. После инфаркта миокарда

Пациенты, пережившие инфаркт миокарда (ИМ), имеют повышенный риск внезапной смерти, причем ее наступление наиболее вероятно в первый год после инфаркта [84,85]. Главными причинами внезапной смерти являются желудочковая тахикардия и фибрилляция желудочков. Риск развития аритмических нарушений снижается с более широким использованием тромболитических средств и коронарной реваскуляризации [86-88]. В настоящее время, риск развития злокачественной аритмии у пациента, пережившего ИМ, в первый год после выписки из стационара составляет 5% или менее [86,87,89-91]. Целью в отношении пациентов из группы риска является выделение группы пациентов с высоким риском развития аритмического осложнения и уменьшение этих осложнений путем того или иного воздействия. В идеале, эти пациенты должны быть выявлены посредством какого-либо теста или комбинации тестов, обладающих высокой чувствительностью, и очень высокой положительной прогностической точностью с тем, чтобы насколько возможно снизить число пациентов, без необходимости подвергающихся лечению.

Мониторирование АЭКГ обычно проводится в течение 2суток перед выпиской из стационара. Некоторые исследования показывают, что 4-часовое мониторирование АЭКГ обеспечивает столько же информации, что и 24-часовое [92,93]. Во многих исследованиях мониторирование АЭКГ проводят как минимум через 6 суток и обычно примерно через 10 суток после острого ИМ (таб. 5). Частые преждевременные желудочковые сокращения (желудочковые экстрасистолы, ЖЭ) (например, 10 в час) и желудочковые аритмии высоких градаций (т.е., повторные ЖЭ, полиформные ЖЭ, желудочковая тахикардия) после ИМ оказались связанными с увеличенной смертностью у пациентов, переживших ИМ [86,89-91,94-100]. Однако если пациент имеет по меньшей мере 6 ЖЭ в час, риск аритмических нарушений не возрастает с учащением ЖЭ [101]. Связь между желудочковыми аритмиями и кардиальными осложнениями выявлена в основном у мужчин [102,103].

Позитивная прогностическая ценность (ППЦ) желудочковых аритмий в большинстве этих исследований для возникновения аритмических эпизодов оставалась низкой, колеблясь от 5% до 15%. Прогностическая чувствительность желудочковых аритмий может быть выше при комбинации ее со сниженной функцией ЛЖ. ППЦ возрастает до 15-34% для аритмических нарушений при комбинации мониторирования АЭКГ с оценкой функции ЛЖ [90,94,104,105].

Низкие значения высокочастотных показателей ВСР (например, rMSSD и pNN50) и чувстительности барорефлекса (ЧБР) указывают на уменьшенное вагусное колебание интервала R-R [45,106]. Конкретный механизм, по которому ВСР и ЧБР уменьшаются после ИМ, остается неизвестным, однако они уменьшаются вскоре после ИМ (достигая минимального значения через 2-3 недели), а затем возрастают до нормального уровня к 6-12 месяцу. Сниженные ВСР и ЧБР являются независимыми предикторами увеличенной смертности, включая внезапную смерть, у пациентов после ИМ [89,95,100,104,106-108] (таб. 6). Однако прогностическая ценность как ВСР, так и ЧБР после ИМ, хотя и является статистически значимой, остается плохой при использовании изолированно.

ВСР может быть определена и при традиционном 24-часовом мониторинге АЭКГ, и путем более краткровременного мониторирования. Хотя ВСР, определенная путем кратковременной записи, снижена у пациентов с высоким риском, прогностическая ценность повышается с длительностью записи [109,110]. Кратковременная запись обладает меньшей специфичностью по сравнению с суточной записью в плане прогноза пациентов с высоким риском, у ряда пациентов может иметь место суточная вариабельность ВСР [110-112]. Оптимальными доменными параметрамидля анализа риска являются SDNN и треугольный индекс ВСР. Пациенты с высоким риском имеют SDNN <70 мсек, треугольный индекс ВСР <15 или ЧБР <3 мсек/мм Hg. Эти пациенты также могут быть выявлены путем исследования мощности в ультранизкочастотоном диапазоне.

Хотя каждый из перечисленных тестов имеет прогностическую ценность, независимую от таких хорошо известных факторов риска после ИМ, как сниженная функция ЛЖ, их общая значимость низка. Путем комбинации этих тестов друг с другом и другими клиническими факторами можно существенно повысить их ППЦ. Как видно из таб. 7, использовался ряд комбинаций; однако неясно, какова наилучшая комбинация для использования в настоящее время. Прогностическая возможность указанных тестов изложена в таб. 8. Комбинированное использование мониторирования АЭКГ, оценки функции ЛЖ и сигнал-усредненной ЭКГ повысило положительную прогностическую точность стратификации риска (чувствительность 80% и специфичность 89%) [97]. Farrell с соавт. также [89] показали, что сниженная ВСР и наличие поздних потенциалов на сигнал-усредненной ЭКГ являются строгим предиктором аритмических событий после ИМ. Эти данные были обнаружены только у 10% таких пациентов, и даже в этой группе ППЦ ограничена значением в 33%. В исследовании ATRAMI (вегетативный тонус и рефлексы после инфаркта миокарда) было изучено практическое использование комбинации многочисленных маркеров ВСР. Оно показало, что при наличии одновременно сниженной ВСР и сниженной ЧБР относительный риск кардиальных осложнений у пациента повышен в 7 раз, но эти данные обнаруживаются только у 5% пациентов [106]. Добавление кроме того клинических данных (например, фракции изгнания) и демографических показателей (например, возраст) дополнительно повышает возможность выделения подгруппы с высоким риском, но эти пациенты составляют лишь очень небольшую часть популяции [106]. Не требуется АЭКГ у бессимптомных пациентов после ИМ с фракцией изгнания равной или более 40% [100], потому что у таких пациентов злокачественные аритмии возникают нечасто.

Пациенты в отдаленные сроки после инфаркта миокарда со сниженной функцией ЛЖ остаются в группе с высоким риском смертности от сердечно-сосудистых осложнений. Однако основной причиной мониторирования АЭКГ у этих пациентов является выявление пациентов с более плохим прогнозом и, в конечном счете, улучшение исхода путем активного лечения. Недавно выполненное исследование MADIT (многоцентровое исследование имплантации автоматического дефибриллятора) показало, что лечение с помощью ИКД уменьшает смертность (примерно на 50%) у пациентов, переживших ИМ и имеющих сниженную фракцию изгнания (Ј35%), имеющих по меньшей мере 1 эпизод неустойчивой желудочковой аритмии, и у которых фибрилляция желудочков или устойчивая желудочковая тахикардия постоянно индуцируется при электрофизиологическом исследовании и не подавляется внутривенным введением прокаинамида [113]. К сожалению, в исследовании не приводятся данные, ни у какого количества пациентов после ИМ было обнаружено сочетание этих изменений и ни у какой части пациентов имели место бессимптомные желудочковые аритмии, выявленные только при АЭКГ.

Сходным образом, в недавно проведенном мета-анализе изучался вопрос, предотвращает ли амиодарон внезапную смерть в серии рандомизированных контролируемых исследований [114]. Амиодарон уменьшал частоту возникновения внезапной смерти, кардиальной смерти и общей смертности в этих исследованиях. Однако популяция пациентов была гетерогенной, а только в двух третях исследований требовалось наличие желудочковых аритмий для включения больных в исследование. Кроме того, выживаемость пациентов, получавших амиодарон, единственно отличалась от групп с обычным и активным лечением; не было выявлено различий при сравнении с плацебо (т.е., лечение выбора могло быть вредным, и это могло искусственно повышать эффективность амиодарона). Таким образом, роль АЭКГ для идентификации этой популяции пациентов остается без ответа.

B. Застойная сердечная недостаточность.

Пациенты с застойной сердечной недостаточностью (ХСН), вызванной как ишемической кардиомиопатией, так и идиопатической дилатационной кардиомиопатией, часто имеют сложные желудочковые нарушения ритма и высокую смертность [115,116]. Имеются противоречивые результаты серии небольших исследований: некоторые из них показывают связь между желудочковыми аритмиями и смертностью [117-119], а другие не находят такой связи [115,116,120]. Несколько более новых исследований на большем числе пациентов выявили, что желудочковые аритмии (например, желудочковая тахикардия, неустойчивая желудочковая тахикардия) являются чувствительными, но неспецифическими маркерами смерти [121,122] и внезапной смерти [122] (таб. 9). Несмотря на выявление популяции пациентов с повышенным относительным риском осложнений, эти тесты являются либо нечувствительными, либо имеют низкую ППЦ. ВСР у пациентов с ХСН снижена [123,124]. Это снижение нивелируется при лечении ингибиторами ангиотензин-конвертирующего фермента [125,126]. Однако имеются разнородные результаты, касающиеся связи между ВСР и аритмическими эпизодами [127-132]. Кроме того, не существует доказательств, что уменьшение частоты таких аритмий и увеличение ВСР при медикаментозной терапии способно достоверно снизить показатели общей и внезапной смертности у пациентов с тяжелой ХСН [114]. Таким образом, не существует достаточных доказательств для рекомендации рутинного использования АЭКГ и ВСР у пациентов с ХСН или дилатационной кардиомиопатией.

C. Гипертрофическая кардиомиопатия

Внезапная смерть и синкопальные состояния часто имеют место у пациентов с гипертрофической кардиомиопатией. Существует ли связь между желудочковыми аритмиями и ВСР и прогнозом пациентов с гипертрофической кардиомиопатией, этот вопрос остается открытым. Три исследования показали, что имеется некоторая связь между желудочковыми аритмиями и осложнениями, но они отличаются по природе этой связи [133-135]. Другое исследование не показало наличия связи между показателями ВСР и осложнениями [136]. Хотя мониторирование АЭКГ может дать дополнительную прогностическую информацию к известным факторам риска для пациентов с гипертрофической кардиомиопатией, лечение этих желудочковых аритмий закономерно не показало увеличения ожидаемой продолжительности жизни. Следовательно, точная роль АЭКГ в непрерывном лечении этих пациентов остается неясной.

D. Пороки сердца

Небольшое количество исследований было посвящено изучению соотношения между наличием клапанного порока сердца и желудочковыми аритмиями. В настоящее время наличие пролапса митрального клапана [137], хронической митральной недостаточности [139] и протеза аортального клапана [139] без других симптомов не является показанием к мониторированию АЭКГ и оценки ВСР.

E. Диабетическая нейропатия

Диабет сочетается с диффузной дегенерацией малых симпатических и парасимпатических нервных волокон. Более половины пациентов с симптомной диабетической нейропатией умирают в течение ближайших 5 лет [140]. Поскольку ЧСС и сердечный ритм находятся под контролем вегетативной нервной системы, несколько групп исследовали соотношение между ВСР и диабетической нейропатией. Измерения высокочастотной компоненты ВСР могут выявить небольшие изменения в вегетативной функции сердца у лиц с диабетом [141-143] и могут разделить больных диабетом с наличием нейропатии и не имеющих нейропатии [144]. Хотя эти тесты надежны и чувствительны для парасимпатических функций сердца, их клиническая полезность ограничена по двум причинам. Во-первых, большое число пациентов с диабетом имеют сниженную ВСР [142]. Во-вторых, нет доказательств того, что раннее выявление субклинической диабетической нейропатии приведет к улучшению исхода. В отчете о естественном течении диабетической нейропатии, более половины смертей были следствием почечной недостаточности, а не сердечных аритмий [140]. Таким образом, обычное исследование ВСР не показано в это время.

F. Пациенты на гемодиализе

Пациенты с почечной недостаточностью, находящиеся на лечении гемодиализом, имеют повышенный риск смерти от сердечных осложнений и увеличенную частоту желудочковых нарушений ритма в момент процедуры гемодиализа [145]. У меньшего числа этих пациентов возникают значимые желудочковые аритмии [146]. Пациентами с наибольшим риском патологических результатов при проведении мониторирования АЭКГ являются больные с ранее выявленной ИБС или атеросклеротическим поражением периферических сосудов [147]. Пациенты с аритмиями 3 и выше градации по Лауну [148] имеют меньшую выживаемость по сравнению с пациентами без желудочковых аритмий [147]. Оправдано ли проведение АЭКГ у пациентов на гемодиализе, учитывая эти прогностически значимые данные, остается неизвестным.

G. Системная гипертензия

Системная гипертензия является наиболее частой причиной гипертрофии ЛЖ [149]. У пациентов с гипертензией и гипертрофией ЛЖ как по ЭКГ- [150], так и по эхокардиографическими критериям [151-153] чаще встречаются сложные желудочковые аритмии. У таких пациентов с гипертрофией ЛЖ повышен риск развития желудочковых аритмий, ИМ и внезапной смерти [154,155]. Мониторирование АЭКГ у пациентов с бессимптомной гипертрофией ЛЖ имеет сомнительную ценность, поскольку у этих пациентов со сложными или частыми желудочковыми аритмиями имеется лишь погранично значимый риск смерти, если учесть различия по возрасту, полу и другим клиническим факторам (относительный риск 1.62; 95%-ный доверительный интервал 0.98-2.68) [156].

H. Пациенты в дооперационном и послеоперационном периоде

Мониторирование АЭКГ используется для предоперационного обследования паицентов и после некоторых кардиохирургических операций. Не обнаружено никакой корреляции между наличием желудочковых аритмий до операции и возникновением периоперационных осложнений в случае использования метода у пациентов с высоким риском, подвергающихся некардиохирургическим вмешательствам, у которых отсутствует ишемия миокарда и тяжелая дисфункция ЛЖ [157]. Сходным образом, не было обнаружено связи между частотой развития сложных желудочковых аритмий после операции коронарного шунтирования и смертельных исходов при контроле по другим клиническим причинам [158]. Наконец, хотя АЭКГ иногда рекомендуется для предоперационного обследования пациентов с блокадой ножек пучка Гиса, отсутствуют данные, свидетельствующие в пользу такого его использования.

I. Скрининг других пациентов

Имеются противоречивые результаты, касающиеся связи между бессимптомными желудочковыми аритмиями и исходом заболевания у лиц старческого возраста, пациентов с обструктивными заболеваниями легких и другими заболеваниями. В некоторых исследованиях показан увеличенный риск, в других исследованиях не обнаружено различий в риске их возникновения [159-164]. Мониторирование АЭКГ не имеет клинической ценности у пациентов с контузией миокарда [165] и с апноэ во время сна [166,167]. Поэтому, нет достаточных доказательств для использования мониторирования АЭКГ у таких пациентов.

J. Мониторирование медикаментозного лечения

При лечении кардиологических пациентов используются ряд медикаментов, прямым или косвенным образом влияющих на вегетативную нервную систему. Анализ вариабельности интервала R-R может дать ключ к пониманию этих разнообразных медикаментозных воздействий [168-173]. К настоящему времени прогностическое значение выявленных изменений неизвестно. При разработке лекарственных препаратов анализ вариабельности интервала R-R может обеспечить понимание механизмов действия. В будущие исследования должно быть включено изучение исхода.

K. Заключение

Хотя выявление аритмий и анализ ВСР по отдельности дают некоторую дополнительную информацию, которая может быть полезной при выявлении пациентов без симптомов аритмий, имеющих повышенный риск сердечных осложнений в будущем, их общая значимость ограничена в настоящее время по причине их относительно низкой чувствительности и ППЦ. При комбинировании АЭКГ, ВСР, сигнал-усредненной ЭКГ и определения функции ЛЖ улучшается качество получаемой информации, однако наилучший способ комбинации данных этих разных тестов остается неясным. У трех групп пациентов АЭКГ или ВСР могут быть полезными: пациентов с идиопатической гипертрофической кардиомиопатией, пациентов с ХСН и пациентов после ИМ со сниженной фракцией изгнания. Однако эти тесты в настоящее не могут быть рекомендованы для рутинного использования в любых других популяциях пациентов.

Показания к выявлению аритмий с помощью АЭКГ для оценки риска кардиальных осложнений в будущем у пациентов без симптомов аритмий

Класс I	Отсутствуют
Класс IIb	1. Пациенты после ИМ с наличием дисфункции ЛЖ 2. Пациенты с ХСН 3. Пациенты с идиопатической гипертрофической кардиомиопатией
Класс III	1. Пациенты, имеющие устойчивую контузию сердца 2. Пациенты с системной гипертензией и гипертрофией ЛЖ 3. Пациенты после ИМ с нормальной функцией ЛЖ 4. Предоперационная оценка аритмий у пациентов перед нехирургическими операциями 5. Пациенты с ночным апное 6. Пациенты с пороками сердца

Показания к определению ВСР для оценки риска кардиальных осложнений в будущем без симптомов аритмий

Класс I	Отсутствуют
Класс IIb	1. Пациенты после ИМ после ИМ с наличием дисфункции ЛЖ 2. Пациенты с ХСН 3. Пациенты с идиопатической гипертрофической кардиомиопатией
Класс III	1. Пациенты после ИМ с нормальной функцией ЛЖ 2. Пациенты с сахарным диабетом с целью выявления диабетической нейропатии 3. Пациенты с нарушениями ритма, препятствующими анализу ВСР (т.е., фибрилляция предсердий)

VI. Эффективность антиаритмической терапии 

АЭКГ широко используется для оценки эффективности антиаритмической терапии. Метод является неинвазивным, дает возможность получать количественные данные и позволяет сопоставлять симптоматику с изменениями на ЭКГ. Однако ограниченные возможности метода АЭКГ как основы для терапии определяют сферу его применения. К этим ограничениям относятся значительная межсуточная вариабельность частоты и видов аритмий у многих пациентов, отсутствие корреляции между уменьшением аритмии после всмешательства и последующим исходом, нечеткие рекомендации относительно степени уменьшения аритмий, необходимой для демонстрации наличия эффекта, или статистического, или клинического, а также отсутствие количественно регистрируемых спонтанных бессимптомных аритмий между эпизодами у многих пациентов с документированными жизнеугрожающими аритмиями в анамнезе [12].

Основой использования АЭКГ явилось предположение о том, что уменьшение по сравнению с исходным уровнем частоты или типа аритмии в ходе повторного мониторирования после назначения терапии должно коррелировать с положительным долговременным клиническим результатом. Большинство данных плацебо-контролируемых, рандомизированных исследований, посвященных проверке данной гипотезы, были получены у пациентов с бессимптомными желудочковыми аритмиями. Данные неконтролируемых исследований и данные по сравнению результатов АЭКГ и электрофизиологического исследования получены у пациентов, имеющих в анамнезе устойчивую желудочковую тахикардию или фибрилляцию желудочков. Ввиду редкого развития суправентикулярных аритмий и точно не известной значимости бессимптомных неустойчивых предсердных аритмий, количественный анализ долговременной записи АЭКГ широко не используется для контроля лечения суправентрикулярных аритмий. Однако прерывистое мониторирование для подтверждения наличия аритмии во время развития симптомов и для документальной регистрации периодов времени без аритмии стало стандартным подходом для оценки эффекта антиаритмической терапии у пациентов с суправентрикулярными аритмиями [177]. АЭКГ может также использоваться для мониторинга эффекта лекарственных средств, ухудшающих атриовентрикулярное (АВ) проведение у пациентов с предсердными аритмиями.

Рядом авторов исследована межсуточная вариабельность частоты и типа аритмий, выявляемых у различных популяций больных [13-20,178-180]. Как видно из таб. 10, кратковременная воспроизводимость данных, если сравнивать различные записи, плохая; и для гарантии того, что изменения связаны с антиаритмическим эффектом какого-либо воздействия требуется существенное снижение частоты регистрируемых аритмий (от 63% до 95%). Также имеет ограничения и долговременная воспроизводимость частоты и типа желудочковых аритмий [17,21,181-184].

В исследование CAST (Исследование подавления сердечных аритмий) проверялась гипотеза о том, что подавление спотнанной эктопической активности с помощью антиаритмических лекарственных препаратов может привести к уменьшению смертности среди больных с бесимптомными желудочковыми аритмиями после ИМ [185-189]. Активными препаратами, использовавшимися в исследовании, были энкаинид, флекаинид и морицизин. Как изначально планировалось, всем пациентам была назначена активная лекарственная терапия и во время фазы индивидуального подбора дозы отслеживали путем мониторирования подавление спонтанной эктопической активности. Пациентам, у которых не было выявлено подавления аритмий, терапия назначалась без применения рандомизации, и у них имела место вдвое более высокая смертность, чем у пациентов, у которых аритмии подавлялись, и тех, которые были случайным образом отнесены в группу плацебо [180,185-188]. По сравнению с пациентами, получавшим плацебо, более высокая смертность в ходе долговременого наблюдения отмечалась у больных, у которых имело место подавление аритмий и которые в дальнейшем постоянно получали энкаинид и флекаинид. После получения этих результатов план исследования был изменен, и оно было продолжено с морицизином в качестве единственного активного препарата. Выявлена более высокая смертность во время плацебо-контролируемого подбора дозы морицизина, и не было обнаружено каких-либо различий при длительной терапии [187].

Данные исследования CAST привели к пересмотру многих представлений относительно методов контроля антиаритмической терапии у бессимптомных пациентов. Показано, что подавление спонтанных бессимптомных или малосимптомных желудочковых аритмий с помощью антиаритмического лекарственного препарата может быть не только неэффективным, но, по существу, вредным. Таким образом, у этих пациентов лечение антиаритмическими препаратами I класса в настоящее время не рекомендуется. Полученные результаты привели к появлению понятия "здоровые респондеры" (т.е., пациенты, у которых развивается ответ на воздействие, имеют другой прогноз, чем пациенты, у которых такой ответ отсутствует) [190]. Это наблюдение влияет на интерпретацию результатов других исследований, которые не включают контрольную группу нелеченных пациентов.

Данные контролирумых исследований смертности с применением АЭКГ в качестве корректора терапии для других антиаритмических препаратов в настоящее время отсутствуют, однако во многих неконтролируемых исследованиях оценивался эффект антиаритмических препаратов класса Ia, Ib и некоторых препаратов III класса [191,192]. В этих исследованиях было продемонстрировано отсутствие как положительного эффекта, так и побочных эффектов при антиаритмической лекарственной терапии. Исследования по эмпирическому применению амиодарона оказались противоречивыми, в некоторых исследованиях показана его эффективность [193-196], в других же не обнаружено существенного изменения смертности [88,197,198]. В одном исследовании [198] амиодарон приводил к значительному подавлению частоты аритмии, но эффекта не влиял на показатели смертности. Не было продемонстрировано, что терапия амиодароном по характеру ответов, регистрируемых в ходе повторных АЭКГ, может улучшить эти результаты.

Плацебо-контролируемые исследования антиаритмического лечения у пациентов с устойчивыми жизнеугрожающими желудочковыми аритмиями дают противоречивые результаты. Одно раннее исследование, свидетельствующее в пользу такого лечения, показало увеличение периода без аритмий у пациентов, которые соответствуют некоторым критериям по реакции на медикаментозное лечение по результатам повторных АЭКГ [199,200]. В этих наблюдениях невозможно установить эффект феномена "здоровый респондер".

Проводилось сравнение АЭКГ с повторными электрофизиологическими исследованиями в 2 рандомизированных исследованиях у пациентов с устойчивыми желудочковыми аритмиями в анамнезе. Небольшое исследование Mitchell с соавт. [201] показало, что подход, основанный на электрофизиологическом исследовании, является лучшим; в то время как значительно более обширное исследование ESVEM (Электрофизиологическое исследование против элеткрокардиографического мониторирования) показало отсутствие различий в исходе при использовании двух подходов к выбору начальной терапии [202]. Оба эти исследования, однако, имеют много существенных ограничений, и окончательные выводы об относительной значимости этих двух указанных методов делать рано. Следует отметить, что в исследование ESVEM не был включен амиодарон, препарат, наиболее часто применявшийся у пациентов с тяжелыми аритмиями в нескольких недавно проведенных исследованиях по антиаритмической терапии [113,203].

Также важно отметить, что не у всех пациентов с наличием в анамнезе устойчивой желудочковой тахикардии имеет место очень частая или сложная желудочковая эктопическая активность. Swerdlow и Peterson [204] обнаружили при обследовании группы пациентов с ИБС и устойчивыми желудочковыми аритмиями, что у 76% пациентов имелись спонтанные желудочковые аритмии, подходящие для оценки лекарственной терапии в ходе 24-часовой АЭКГ. В 2 вышеупомянутых рандомизированных исследованиях, в которых сравнивали повторные АЭКГ с электрофизиологическим исследованием для подбора терапии, Mitchell с соавт. [201] и группа ESVEM [202] обнаружено, что соответственно 32% и17% пациентов имели недостаточное количество нарушений ритма для их включения в исследование. Первое исследование на базе одного лечебного центра проведено на пациентах, лечившихся последовательно в одном центре, у которых имелась симптомная желудочковая аритмия, причем критерием для включения в исследование являлись ЖЭ і30 в час. В ESVEM, многоцентровом исследовании, выполненном в 14 исследовательских центрах, не всегда была возможность получить АЭКГ, позволяющую количественно оценить желудочковые аритмии у пациентов, поступивших последовательно с желудочковой аритмией, и было достаточно наличия у мониторируемых пациентов только 10 ЖЭ в час для включения в исследование.

Следует отметить, что ИКД представляет собой альтернативную стратегию лечения пациентов с жизнеугрожающими желудочковыми аритмиями. Многие ИКД современного поколения сохраняют в памяти электрокардиограмму нарушений для воспроизведения, и в настоящее время редко требуется амбулаторное мониторирование для оценки эффективности ИКД.

Очень небольшое количество пациентов с устойчивыми наджелудочковыми аритмиями имеют их ежедневные эпизоды. Отсутствуют руководства по оценке терапии наджелудочковых аритмий на основе количественно анализа частоты и характера бессимптомных предсердных эктопических сокращений. Однако, протоколы для строгой оценки эффективности антиаритмических лекарственных препаратов с помощью прерывистого мониторирования разработаны и утверждены. В этих протоколах пациентов просят записывать и передавать ЭКГ-данные с записывающего устройства с прерывистой записью для того, чтобы документировать наличие аритмии во время возникновения симптомов [205]. После того, как установлена исходная частота начинается терапия и интервал "без аритмии" используется как мера эффекта препарата. Такой вид протокола в настоящее время принят в качестве стандарта для программы разработки антиаритмических лекарственных средств для суправентрикулярных аритмий, поскольку он обеспечивает статистически достоверное измерение эффекта лекарственного препарата при симптомных аритмиях в данной популяции [205,206]. Бессимптомные аритмии, также часто встречающиеся, не могли быть обнаружены иначе, если бы не появились также долговременная регистрация или передача результатов периодических наблюдений [80]. Использование сходного протокола в повседневной практике нечасто, но использование прерывистого мониторирования без количественного анализа может быть клинически полезным у пациентов с рецидивирующими симптомами. Регистрация АЭКГ также имеет клиническую ценность для документированного контроля ЧЖС у пациентов с постоянными предсердными артимиями, потому что она обеспечивает данные по ЧСС в течение повседневной активности пациента.

Понятие "проаритмия" включает в себя как провокацию новой аритмии, так и усиление пресуществующей аритмии в результате медикаментозной антиаритмической терапии [207,208]. Проаритмический эффект может проявиться на ранних или поздних сроках терапии. У ранее бессимптомных пациентов с желудочковыми аритмиями, проаритмию обычно определяют как увеличение частоты желудочковых преждевременных деполяризаций или пробежек желудочковой тахикардии. Увеличение, необходмое для того, чтобы дифференцировать проаритмическое действие от межсуточной вариабельности, может быть статистически оценено на основе исходной частоты аритмии [207,208]. В исследовании CAST, пациенты, получавшие плацебо, у которых проявляется раннее увеличение желудочковых преждевременных сокращений, имеют более высокий показатель смертности, чем пациенты, у которых этого явления не наблюдалось [209]. Удлиненный интервал QT, дисфункция синусового узла и появление либо усугубление нарушений АВ проведения являются другими видами бессимптомных, но однако клинически значимых проаритмий, которые могут выявлены с помощью АЭКГ у пациентов, получающих лекарственную антиаритмическую терапию.

Показания к АЭКГ для оценки антиаритмической терапии

Класс I	1. Оценка ответа на антиаритмический препарат у лиц, у которых исходная частота аритмии хорошо характеризовалась как воспроизводимая и возникающая с достаточной частотой, чтобы позволить осуществить ее анализ
Класс IIa	1. Опеределение проаритмической реакции в ответ на антиаритмическую терапию у пациентов из групп высокого риска
Класс IIb	1. Оценка контроля ЧСС при фибрилляции предсердий 2. Документирование рецидивирующих симптомных или бессимптомных неустойчивых аритмий во время терапии в амбулаторных условиях
Класс III	Отсутствуют

VII. Оценка функции ПЭКС и ИКД

В течение последних 10 лет функции и диагностические возможности ПЭКС и ИКД стали более сложными [210-215]. В результате этого стали более совершенными аварийная функция устройств и детерминирующее оптимальное программирование устройств. АЭКГ является полезным при соотнесении частых симптомов с нарушениями сердечного ритма и, тем самым, может помочь в оценке пациентов с симптоматикой как кандидатов для имплантации ПЭКС. Ранее было разработано руководство по соответствующим показаниям для имплантации постоянных электрокадиостимуляторов [216], а АЭКГ является пригодной как для документирования наличия значимых брадиаритмий и определения, существует или нет связь между симптоматикой у пациента и наличием аритмии сердца.

После имплантации устройства, АЭКГ полезна для оценки работы устройства после операции, а также для установки соответствующих усовершенствованных функций, таких как частотная адаптация или автоматическое переключение режимов. АЭКГ может иногда являться полезным дополнением к непрерывному телеметрическому наблюдению после имплантации ПЭКС при оценке работы устройства и, тем самым, помогать в определении необходимости в перепрограммировании устройства или в оперативном вмешательстве [217]. ПЭКС современных поколений способны до некоторой степени выполнять функцию мониторирования АЭКГ, которая в настоящее время не способна полностью вытеснить обычную АЭКГ. Эта функция осуществляется с использованием различных алгоритмов, с помощью которых комплексы классифицируются по тому, предшествуют ли им или нет предсердные ощущаемые или навязываемые события [218]. Табличные данные могут быть затем извлечены из памяти ПЭКС во время последующего анализа, который количественно определяет, какое количество или какой процент предсердных или желудочковых событий ощущалось или навязывалось, включая отдельное количественное определение ощущаемых желудочковых событий без предшествующей предсердной активности. Хотя эти алгоритмы были первоначально предназначены для определения профиля активности ПЭКС с целью оптимизации программирования устройства, что включает АВ задержку, частотную адаптацию, верхний и нижний предел частоты, указанные данные могут использоваться шире - для определения частоты желудочковых аритмий. Анализ этих данных, однако, обычно не позволяет проводить поминутные расчеты и детальную характеристику повторяющихся нарушений ритма (т.е., частоты, длительности и морфологии желудочковой тахикардии). Поскольку современные устройства не обеспечивают электрограммного подтверждения таких рассчетов, точность табличных данных, получаемых с помощью таких устройств, зависит от точности функций восприятия и стимуляции. Пониженная или повышенная чувствительность к сердечным осложнениям или событиям, происходящим во время "пустого" или рефрактерного периодов, могут привести к неправильным подсчетам.

По сравнению с ПЭКС, ИКД современного поколения способны регистрировать электрограммы событий более детально, ускоряя активацию устройства. Эти записи, однако, осуществляются в течение значительно более короткого времени (обычно порядка 5-30 секунд за 1 событие, примерно до 5-10 минут за все время регистрации). Хотя эти записи обеспечивают более полное обнаружение и могут быть непосредственно просмотрены врачом, непродолжительное время записи и отсутствие поверхностной ЭКГ, на основе которых можно было бы получить данные о морфологии комплекса QRS, являются существенными ограничениями. В настоящее время разрабатываются устройства, способные регистрировать АЭКГ во время получения телеметрических данных в прямом режиме от имплантированного устройства [219]. Эта связь данных может быть затем использована для сопоставления функции устройства с записываемым ЭКГ-сигналом, тем самым позволяя более детально анализировать функцию ПЭКС или ИКД в течение более длительного временного периода.

Во время амбулаторного динамического наблюдения за пациентами, которым имплантировано устройство, АЭКГ полезно при сопоставлении преходящих симптомов с активностью устройства [76,220]. Пороги стимуляции в предсердии и желудочке изменяются после имплантации элеткрода, и нарушения сенсинга и захвата могут быть подтверждены при проведении длительного динамического наблюдения. Срок службы устройства может быть увеличен путем соответствующего программирования параметров выхода, и АЭКГ может быть пригодной для оценки функции устройства после такого перепрограммирования.

Пациенты, перенесшие имплантацию ИКД для лечения желудочковых аритмий, часто переносят элеткроимпульсное лечение по время динамического наблюдения. АЭКГ может быть полезным дополнением в определении правильности такой терапии [221,222]. Эффективность дополнительной медикаментозной терапии по подавлению спонтанных аритмий при попытке минимизировать частоту активации устройства также может быть оценена этим методом. Хотя ИКД современного поколения способны сохранять электрограммы со спонтанным ритмом, приводящими к активации устройства, отличить суправентрикулярные аритмии от желудочковых на основании только этой записи, может быть сложно [222]. В настоящее время АЭКГ остается полезным дополнением для точной настройки функций устройства [222], включая гарантию отсутствия совпадения частоты программированной тахикардии и максимальной частоты ритма, достигаемой при повседневной активности.

Технология остается побуждающей целью [223,224]. Устройства, обладающие более совершенными телеметрическими возможностями уже находятся в стадии разработки, и, хотя уже задумывается, чтобы устройства, имплантируемые в будущем для лечения тахиаритмий и брадиаритмий, были бы полностью самодостаточными в плане диагностических функций, а в настоящее время АЭКГ остается полезным дополнением в оценке функции ПЭКС и ИКД.

Показания для АЭКГ для оценки функции ПЭКС и ИКД

Класс I	1. Оценка частых симптомов сердцебиения, синкопальных и пресинкопальных состояний для оценки работы устройства для исключения миопотенциальной ингибиции; тахикардии, вызванной ПЭКС, и для помощи в программировании усовершенствованных функций, таких как частотная адаптация и автоматическое переключение режимов 2. Оценка ожидаемой несостоятельности компонентов устройства или нарушений его функционирования, когда тестирование устройства не информативно в постановке диагноза 3. Оценка ответа на сопутствующую медикаментозную терапию у пациентов с ИКД
Класс IIb	1. Оценка функции ПЭКС или ИКД непосредственно после их имплантации в качестве альтернативы или дополнения к длительному телеметрическому мониторингу 2. Оценка частоты суправентрикулярных аритмий у пациентов с имплантированными дефибрилляторами
Класс III	1. Оценка нарушений функции ПЭКС/ИКД, когда тестирование устройства, ЭКГ или других доступных данных (рентгенография грудной клетки и т.д.) достаточно для установления лежащей в основе этого причины/диагноза 2. Рутинное динамическое наблюдение за бессимптомными пациентами

VIII. Мониторирование для выявления ишемии миокарда
A. Общие положения

В течение последнего десятилетия мониторирование АЭКГ все шире используется для обнаружения ишемии миокарда. Хотя в прошлом имелось множество технических ограничений, которые приводили к неадекватной и ненадежной оценке сегмента ST, с учетом развития в последнее время технологических новшеств, сейчас имеется широко принятое мнение, что мониторирование АЭКГ обеспечивает точную и клинически значимую информацию об ишемии миокарда у пациентов с ИБС [225-230]. В ряде хорошо организованных клинических исследований была проведена оценка распространенности и прогностической значимости ишемии миокарда, выявленной при мониторировании АЭКГ [227,228,230-242]. Большинство этих исследований проведены у пациентов с доказанной ИБС, и имеется относительно мало данных о роли монитрорирования АЭКГ у бессимптомных пациентов без диагностированной ИБС или поражения периферических сосудов. В настоящее время не существует доказательств, что мониторирование АЭКГ обеспечивает надежную информацию об ишемии у бессимптомных пациентов с выявленной ИБС. В большинстве этих исследований, в которых оценивалось соотношение между показателями, выявленными при нагрузочном тесте, и при мониторировании АЭКГ, и было показано, что изменения сегмента ST, характерные для ишемии миокарда при мониторировании АЭКГ, относительно нечасты у пациентов без признаков ишемии при нагрузочном тесте [243,244]. Однако, у больных с ишемической реакцией на нагрузку, в 25-30% случаев выявляется ишемия при мониторировании АЭКГ. Существует значимая корреляция между выраженностью ишемии во время нагрузочного теста и частотой и длительностью ишемических эпизодов при мониторировании АЭКГ [34]. Однако достверность корреляции недостаточна, показывая, что использование двух тестов не является чрезмерным для обследования пациента с коронарной болезнью [34].

В отличие от нагрузочного теста мониторирование АЭКГ дает четкое преимущество в проведении долговременного мониторирования ишемии миокарда вне стационара, когда пациент находится в условиях повседневной активности [226,227], включая ментальный стресс [245,246]. Мониторирование АЭКГ также эффективно для выявления ишемии миокарда при оценке предоперационного риска у пациентов, которые не способны к физической нагрузке по причине физической слабости, заболевания периферических сосудов или тяжелого поражения легких. Мониторинг ишемии путем АЭКГ может также быть полезен при оценке пациентов с синдромом стенокардии при отрицательном нагрузочном тесте, если имеется подозрение на вариантную стенокардию. Кроме того, мониторирование АЭКГ продолжительностью 24-48 часов может обеспечить информацию о циркадном распределении эпизодов ишемии миокарда, а также о патофизиологических механизмах, лежащих в основе эпизодов ишемии во время повседневной жизни. Однако у пациентов с симптоматикой диагностическая точность нагрузочного теста выше [225].

Мониторирование АЭКГ дает возможность получения исчерпывающей информации об ишемии у данного пациента. В ряде исследований установлено, что 80% ишемических эпизодов, возникающих при повседневной жизни, не сопровождаются клиническими симптомами и могут остаться недиагностированными, если не проводить мониторирование АЭКГ [226-230]. Результаты некоторых исследований также продемонстрировали, что эпизоды бессимптомной ишемии при мониторировании АЭКГ могут часто выявляться у больных со стенокардией, которые получают лекарственную антиангинальную терапию и рассматриваются как пациенты с адекватным контролем симптоматики [227-230]. Наличие такой резидуальной ишемии, которая может остаться незамеченной без проведения мониторирования АЭКГ, обнаружена у пациентов с острыми ишемическими синдромами (нестабильная стенокардия и после ИМ), а также у пациентов со стабильным течением ИБС [227-236]. Однако клиническое значение этой резидуальной ишемии остается неясным.

B. Распространенность и прогностическая ценность

Распространенность ишемии миокарда, выявленной при мониторировании АЭКГ у пациентов со стабильным течением ИБС и стенокардией, варьирует от 20% до 45%, причем наиболее часто она встречается у пациентов с более тяжелой ИБС (с многососудистым поражением) [227-229,247]. Имеющиеся данные ряда клинических исследований показали, что от 30% до 40% пациентов с нестабильной стенокардией и пациенты, недавно перенесшие ИМ, имеют признаки ишемии миокарда при мониторировании АЭКГ [230,239-242]. В ряде этих исследований было отмечено, что 60-80% ишемических эпизодов, выявленных по данным мониторирования АЭКГ не сопровождаются симптомами [225-242]. Ввиду отсутствия симптомов и/или какого-либо дискомфорта у пациента обнаружение ишемии миокарда при мониторировании АЭКГ имело лишь клиническое значение, если только их наличие не было связано с неблагоприятным прогнозом. Действительно, в ряде недавно проведенных исследований показано, что ишемия миокарда, обнаруженная при мониторировании АЭКГ свидетельствует о том, что это пациенты с высоким риском [230-242,248,249]. У больных со стабильной стенокардией, результаты исследований (таб. 10) свидетельствуют, что наличие эпизодов ишемии, выявленных при мониторировании АЭКГ, связано в будущем с достоверно более высоким риском коронарных осложнений и кардиальной смерти [231-238]. Результаты этих исследований свидетельствуют о том, что ишемия, выявленная при мониторировании АЭКГ, является независимым предиктором клинического исхода (при сравнении с несколькими клиническими предикторами и параметрами ЭКГ) [231-238,249]. Кроме того, в некоторых недавних исследованиях сравнили прогностическую ценность данных, полученных при нагрузочном тесте, с информацией, получаемой при мониторировании АЭКГ, результаты этих исследований продемонстрировали, что обнаружение ишемии при мониторировании АЭКГ может дать в плане прогноза дополнительную информацию к данным, полученным при нагрузочном тесте [233,237,242].

Мониторировние АЭКГ также используется для предоперационной оценки (таб. 11) состояния пациентов с поражением периферических сосудов без клинических признаков ИБС [250-259]. У 10-40% пациентов, направляемых на большие сосудистые операции, имеются признаки ишемии, выявляемые в ходе мониторировании АЭКГ [250-258]. Хотя независимая прогностическая ценность ишемии, выявленной при мониторировании АЭКГ при послеоперационных сердечных осложнениях (см. таб. 12) была продемонстрирована в более новых и больших исследованиях, отмечено, что наличие ишемии по данным мониторирования АЭКГ также является показателем плохого долговременного прогноза у таких пациентов [250-259]. Однако на основании имеющихся данных, при возможности, нагрузочный тест изолированно или в сочетании со сцинтиграфией миокарда остается предпочтительным тестом выбора для оценки риска пациентов с ИБС или для предоперационной оценки. У пациентов, не способных выполнять физическую нагрузку, АЭКГ может использоваться и для дальнейшего обследования.

C. Роль в оценке терапии

В течение последних 5-7 лет мониторирование АЭКГ используется для оценки эффективности антиишемической терапии у пациентов с ИБС. Результаты этих исследований показали, что по причине межсуточной вариабельности показателей ишемии, длительное мониторирование АЭКГ в течение 48 часов обычно является необходимым для терапевтической оценки [26,260]. В ряде исследований показано, что 48-часовое мониторирование АЭКГ, выполненное до и после назначения терапии, может обеспечить надежную оценку антииишемического эффекта лекарственных препаратов, используемых у пациентов с ИБС [261-270]. Результаты этих исследований дали клинически значимую информацию относительно различий в эффективности различных антиангинальных препаратов и пролили дополнительный свет на патофизиологические механизмы действия различных препаратов. Данные, появившиеся в результате рандомизированных клинических исследований (таб. 13) свидетельствуют, что уменьшение ишемии миокарда по данным мониторирования АЭКГ может сочетаться с улучшением прогноза у пациентов с ИБС [264,268,271]. Однако необходимо проведение широкомасштабных проспективных рандомизированных клинических исследований для подтверждения этих результатов перед тем, как давать определенные рекомендации.

D. Ограничения

Важно отметить, что изменения сегмента ST и другие нарушения реполяризации, могут возникать и по причинам, не связанным с ишемией миокарда. К этим причинам относятся гипервентилляция, гипертензия, гипертрофия ЛЖ, дисфункция ЛЖ, нарушения проводимости, изменения позы, тахиаритмии, синдромы предвозбуждения, влияния симпатической нервной системы, прием психотропных препаратов, антиаритмических препаратов, препаратов дигиталиса, передозировка лекарств и нарушения электролитного баланса. Хотя возможность этих ложноположительных изменений не должна заранее исключать применение мониторирования АЭКГ для выявления ишемии миокарда, следует учитывать возможность этих состояний при оценке прогностической ценности изменений сегмента ST у конкретного пациента. Другим потенциальным ограничением клинического использования мониторирования АЭКГ (особенно для оценки эффекта проводимой терапии) является выраженная межсуточная вариабельность частоты и длительности эпизодов депрессии ST и ишемических эпизодов, что делает затруднительной оценку эффективности терапии по показателям ишемии, зарегистрированным при мониторировании АЭКГ. Это может быть частично исправлено путем проведения пролонгированной (48-72- часовой) записи АЭКГ и оценки сходных физических и эмоциональных нагрузок, осуществляемых пациентом при повторном проведении мониторирования. По причине этих сложных технических требований и диагностических критериев, важно, чтобы использование мониторирования АЭКГ для выявления ишемии миокарда было ограничено лабораториями и персоналом, специально обученным в этой области.

Хотя депрессия сегмента ST является наиболее часто встречающимся ЭКГ-признаком ишемии при мониторировании АЭКГ, следует отметить, что иногда могут встречаться периоды элевации сегмента ST (особенно у пациентов с вариантной стенокардией и выраженными проксимальными стенозами), которые указывают на трансмуральную ишемию. Иногда, изменения полярности и морфологии зубца T могут выявляться при мониторировании АЭКГ; однако в настоящее время отсутствуют данные, свидетельствующие о том, что такие изменения являются специфическими признаками, указывающими на ишемию миокарда.

Показания к АЭКГ для мониторирования ишемии

Класс I	Отсутствуют
Класс IIa	1.Пациенты с подозрением на вариантную стенокардию
Класс IIb	1. Обследование пациентов с болями в грудной клетке, которые не могут выполнить физическую нагрузку 2. Предоперационное обследование перед сосудистым хирургическим вмешательством у пациентов, которые не могут выполнить физическую нагрузку 3. Пациенты с выявленной ИБС и атипичным болевым синдромом в грудной клетке
Класс III	1. Начальное обследование пациентов с болями в грудной клетке, которые способны выполнить физическую нагрузку 2. Рутинный скрининг бессимптомных пациентов

IX. Пациенты педиатрической службы

Целями мониторирования АЭКГ у пациентов педиатрической службы являются: 1) оценка сипмтомов, которые могут быть связаны с аритмией; 2) оценка риска у больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями с наличием или в отсутствие симптомов аритмии и 3) оценка сердечного ритма после вмешательств, таких как лекарственная терапия или имплантация устройств. Как и у взрослых пациентов, выбор метода мониторирования (т.е., непрерывной записи или устройства, активируемого пациентом) устанавливается на основании частоты и симптомов аритмии.

A. Оценка симптомов

Использование мониторирования АЭКГ у пациентов педиатрической службы для оценки симптомов, возможно связанных с аритмией, при отсутствии заболеваний сердца было предметом исследования нескольких статей [272-277]. К этим симптомам относятся сердцебиение, синкопальные и пресинкопальные состояния, боли в грудной клетке. В случае сердцебиения обычно рекомендуется применение устройства, активируемого пациентом ввиду пароксизмальной природы симптома. Имеются сообщения, что аритмия, обычно суправентрикулярная тахикардия, имеет связь с сердцебиением у 10-15% молодых пациентов, в то время как желудочковые аритмии и брадикардии выявляются у других 2-5% пациентов (таб. 14). Для сравнения, синусовая тахикардия выявляется у примерно 50% молодых пациентов с симптомами сердцебиения при амбулаторном мониторировании, в то время как 30-40% пациентов не имеют симптомов во время мониторирования. Поэтому, одной из главных задач мониторирования АЭКГ у пациентов педиатрической службы является исключение аритмии в случае сердцебиения.

Роль мониторирования АЭКГ у молодых пациентов с преходящими неврологическими симптомами (синкопальные и пресинкопальные состояния, головокружение) при отсутствии структурных и функциональных изменений сердца ограничена [278]. Преходящая природа симптомов обуславливает низкую эффективность 24-48-часового непрерывного мониторирования АЭКГ; напротив, преходящая несостоятельность пациента обычно исключает запись при помощи устройства, активируемого пациентом [279]. Непрерывное мониторирование АЭКГ в первую очередь показано у пациентов педиатрической службы при наличии симптомов, связанных с физической нагрузкой или у пациентов с заболеванием сердца в анамнезе, у которых повышена вероятность развития и значимость аритмии [278,280].

Боли в грудной клетке могут быть оценены как с помощью непрерывного, так и запускаемого пациентом мониторирования АЭКГ. Однако кардиальная причина болей в грудной клетке выявляется у менее, чем 5% больных детей [281]. Большинство исследований АЭКГ у пациентов педиатрической службы не показали ее эффективности при оценке боли в грудной клетке [273,275,281]. Поэтому, основной задачей мониторирования АЭКГ у пациентов педиатрической службы с болями в грудной клетке, является скорее исключение, чем подтверждение их сердечной причины. Однако, хотя это и подтверждает диагноз врача, исключение аритмии как причины сердцебиения и болей в грудной клетке может не изменить ощущение пациента, что у него имеется возможная сердечно-сосудистая проблема [282].

B. Оценка состояния пациентов с известным сердечно-сосудистым заболеванием

Мониторирование АЭКГ обычно используется для периодического обследования пациентов педиатрической службы с заболеваниями сердца, с наличием или отсутствием симптомов аритмии. Показаниями для этого исследования прогрессирование заболевания (таких как синдром длинного QT или гипертрофическая кардиомиопатия), рост пациента и необходимость в коррекции дозировки лекарственных препаратов, и прогрессирующее развитие поздних аритмий после хирургического лечения по поводу врожденных пороков сердца.

Использование мониторирования АЭКГ для периодического обследования пациентов, перенесших хирургическое лечение по поводу врожденных заболеваний сердца, должно основываться на принятии во внимание типа дефекта, функции желудочков и риска возникновения поздних послеоперационных аритмий. Например, неосложненное исправление дефектов межпредсердной и межжелудочковой перегородок связано с малой вероятностью возникновения поздних послеоперационных аритмий [283]. Напротив, хорошо известно, что сложные восстановительные операции с остаточными нарушениями гемодинамики сопряжены с хорошо распознаваемым приступом предсердных и желудочковых аритмий с поздним их началом [284,285]. Хотя значение аритмий у этих пациентов остается противоречивым, желудочковые нарушения ритма высоких градаций в сочетании с желудочковой дисфункцией являются по-видимому показателем для выявления пациентов с увеличенным риском поздней внезапной смерти [286,287]. Сложные аритмии, выявленные у этих пациентов при АЭКГ, могут указывать на необходимость дальнейшего обследования, даже при отсутствии явных симптомов [288].

Рекомендуется периодическое мониторирование АЭКГ у молодых пациентов с гипертрофической и дилатационной кардиомиопатией, синдромом длинного QT из-за прогрессирования этих заболеваний и необходимости коррекции доз лекарственных средств с ростом пациента. Риск внезапной смерти при этих заболеваниях значительно выше у больных детей, чем у взрослых, при этом внезапная смерть как первый симптом встречается у 9-15% пациентов [289,290]. Наиглавнейшей задачей АЭКГ является выявление скрытых аритмий, которые могут быть показанием для пересмотра терапии у бессимптомного пациента. Однако отсутствие аритмии при мониторировании не обязательно указывает на низкий риск внезапной смерти. Мониторирование АЭКГ играет ограниченную роль в установлении диагноза синдрома длинного QT у пациентов с пограничным удлинением интервала QT. Это связано с различиями в регистрации, фильтрации сигнала и методов регистрации по сравнению с обычной ЭКГ [291].

Мониторирование АЭКГ может использоваться для выявления бессимптомных пациентов с врожденной полной АВ блокадой и повышенным риском внезапных аритмических осложнений, и у которых профилактическая имплантация ПЭКС может быть полезной [292]. Напротив, было показано, что рутинное обследование с помощью АЭКГ паицентов с синдромами предвозбуждения (синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта) способно выявить пациентов с риском внезапной аритмической смерти [293].

Синкопальные состояния неясной природы или сердечно-сосудистые коллаптоидные состояния у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями как правило требуют внутрибольничного непрерывного мониторинга ЭКГ, причем с инвазивной оцнекой в тех случаях, когда причина события неясна [294]. Однако если причина не может быть установлена инвазивными методами, мониторирование АЭКГ может использоваться для последующего обследования для оценки как преходящих брадиаритмий, так и тахиаритмий [295].

C. Другие медицинские состояния

Аритмии все чаще выявляются у молодых пациентов с рядом различных болезненных состояний. К ним относятся мышечные дистрофии Дюшенна и Беккера, миотоническая дистрофия и пациенты, выжившие после злокачественных опухолей в детстве. Ограниченные данные вроде бы свидетельствуют, что мониторирование АЭКГ может быть показано этим пациентам при наличии симптомов, сходных с таковыми при аритмии, из-за возможности как желудочковых аритмий, так и прогрессирующего нарушения функций проводящей системы [296-299].

D. Обследование после терапевтического лечения и хирургических вмешательств

Мониторирование АЭКГ полезно при оценке как положительных, так и потенциально побочных реакций на фармакологическую терапию у пациентов педиатрической службы [300,301]. Ограничения применения мониторирования АЭКГ ввиду межсуточной вариабельности желудочковых аритмий обсуждены в разделе VI. Дополнительные показания к мониторированию АЭКГ включают оценку симптомов у пациентов с ПЭКС и после радиочастотной катерерной аблации или кардиохирургических вмешательств, особенно осложненных в виде преходящей АВ блокадой [302,303]. Конкретные соображения по использованию мониторирования АЭКГ для оценки функции ПЭКС даны в разделе VII. Мониторирование АЭКГ также показано для оценки сердечного ритма после лечения непрекращающихся тахиаритмий, которые связаны с прогрессирующей желудочковой дисфункцией [304].

Показания к мониторированию АЭКГ у пациентов педиатрической службы

Класс I	1. Синкопальные и пресинкопальные состояния или головокружение у пациентов с диагностированным заболеванием сердца, ранее выявленной аритмией или зависимостью от ПЭКС 2. Синкопальные и пресинкопальные состояния, связанные с физической нагрузкой, когда причина не установлена другими методами 3. Обследование пациентов с гипертрофической и дилатационной кардиомиопатией 4. Обследование по поводу возможного или подтвержденного синдрома длинного QT 5. Сердцебиение у пациента, перенесшего хирургическое лечение по поводу врожденного порока сердца с наличием значимых нарушений гемодинамики 6. Оценка эффективности антиаритмической лекарственной терапии во время быстрого соматического роста
Класс IIb	1. Обследование бессимптомных пациентов, перенесших оперативное лечение по поводу врожденного порока сердца, особенно когда имеют место или резидуальные нарушения гемодинамики, или значимая частота поздних послеоперационных аритмий 2. Обследование больных детей (младше 3 лет) с тахиаритмией в анамнезе для выявления, не рецидивируют ли нераспознанные эпизоды аритмии 3. Обследование пациента с подозрением на постоянно непрекращаующуюся предсердную тахикардию 4. Сложные желудочковые аритмии при ЭКГ или нагрузочном тесте
Класс III	1. Синкопальные и пресинкопальные состояния или головокружение некардиальной природы 2. Боли в грудной клетке при отсутствии клинических признаков заболевания сердца 3. Рутинное обследование бессимптомных пациентов для разрешения заниматься спортом 4. Кратковременные сердцебиения в отсутствие заболеваний сердца 5. Бессимптомный синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта

Персонал
Американская коллегия кардиологии

Christine W. McEntee, исполнительный вице-президент; Mary Anne Elma, менеджер, практическое руководство; Kimberly Harris, менеджер, практическое руководство; Gwen C. Pigman, MLS, помощник директора, служба связи и литературы

Американская ассоциация кардиологов. Служба научных проблем

Rodman D. Starke, MD, FACC, старший вице-президент по науке и медицине; Kathryn A. Taubert, PhD, старший научный сотрудник

ОНЧ: очень низкая частота; УНЧ: ультранизкая частота. Воспроизведено с разрешения Проблемного комитета Европейского Общества Кардиологии и Североамериканского Общества по Электростимуляции и Электрофизиологии. Heart Rate Variability: Standards of Measurement, Physiological Interpretation, and Clinical Use. Circulation 1996;93:1043-65.